原作者： 白澎 何偉 張希春 金建敏 劉詩 文章來源： 《中華急診醫學雜志》 發布日期：2020-03-08
首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸科，北京 100730
共同通信作者
金建敏 首都醫科大學附屬北京同仁醫院呼吸科，北京 100730
Email：jinjianmin1972@sina.com
劉詩 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內科，武漢 430056
Email: 1455019296@qq.com
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020022.009
摘要
目的 分析重型和危重型2019新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征。
方法 收集北京市屬醫院援鄂醫療隊2020年1月29日至2月26日在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西院區收治的58例重型和危重型NCP 患者的臨床資料。回顧性分析患者一般情況、臨床癥狀、實驗室檢查、影像學資料、治療方案及轉歸情況。
結果 58例患者中，重型36例（62.1%），危重型22例（37.9%），男性28例（48.3%），女性30例（51.7%），年齡30-92歲（62.12±12.95）。既往有基礎疾病患者28例（48.2%），其中高血壓21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%），慢性腎功能不全2例（3.4%），惡性腫瘤1例（1.7%）。發熱54例（93.1%），咳嗽/咳痰46例（79.3%），胸悶/呼吸困難48例（82.8%），乏力/肌肉酸痛32例（55.2%），咽痛15例（25.9%），腹瀉6例（10.3%）。血常規及C反應蛋白（CRP）檢測：白細胞減低7例（12.1%），白細胞升高6例（10.3%），淋巴細胞比例減低35例（60.3%），中性粒細胞比例升高27例（46.6%），血紅蛋白下降24例（41.4%），CRP升高38例（65.5%）。血液生化，降鈣素原及D-二聚體檢測：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高32例（55.2%），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高25例（43.1%），乳酸脫氫酶（LDH）升高39例（67.2%），白蛋白減低43例（74.1%），降鈣素原（PCT）升高36例（62.1%），D-二聚體升高45例（77.5%）。CT影像學主要特點為雙肺彌漫性病變，主要表現為雙肺多發斑片影及磨玻璃影伴支氣管充氣征，以肺外帶明顯，多數患者存在雙肺大面積實變影伴小葉間隔增厚。治療以對癥，支持及抗病毒治療為基礎，鼻導管吸氧9例（15.5%）,面罩吸氧33例（56.9%），高流量鼻導管氧療8例（13.3%），有創機械通氣8例（13.3%），29例（50%）患者口服或靜脈使用了廣譜抗菌藥物，14例（24.1%）患者臨時或短期應用了糖皮質激素（地塞米松或甲強龍）。58例患者中，痊愈出院21例（36.2%），病情平穩但未達出院標準27例（46.6%），病情加重轉ICU進一步治療3例（5.2%），死亡7例（12.1%）。
結論 重型和危重型NCP在老年人和存在基礎病者發生風險更高，臨床癥狀及肺部CT影像學表現較重，多數患者一般情況較差，容易發生混合感染，肝功能損傷，深靜脈血栓等多種合并癥，病死率高。對重型和危重型NCP患者盡早開展綜合性治療是改善患者預后，降低死亡率的關鍵。
關鍵詞 2019新型冠狀病毒肺炎，臨床特征，疾病嚴重程度
Analysis of clinical features of 58 patients with severe or critical 2019 novel coronavirus pneumonia
Abstract
Objective To analyze the clinical features of severe or critical 2019 novel coronavirus pneumonia (NCP) patients.
Methods Clinical data of 58 patients with severe or critical NCP in Wuhan Union Hospital，Tongji medical college of Huazhong University of Science and Technology from January 29 to February 26 in 2020 were collected. The general information, clinical symptoms, results of blood test and chest computed tomography （CT）imaging, treatments and outcomes of patients were analyzed retrospectively.
Results 36 severe cases（62.1%）and 22 critical cases（37.9%）, 28 males（48.3%）and 30 females（51.7%）, with average age of（62.12±12.95） years were enrolled. 48.2% of the patients had underlying disease including Hypertension (21 cases, 36.2%), Diabetes mellitus (11 cases, 19.0%), Coronary heart disease (6 cases,10.3%), Chronic renal failure （2 cases, 3.4%） and Malignant tumor (1 case, 1.7%).
The symptoms included fever (54 cases, 93.1%), dyspnea (48 cases, 82.8%), cough (46 cases, 79.3%), muscle soreness (32 cases, 55.2%), sore throat (15 cases, 25.9%) and diarrhea (6 cases, 10.3%). Decreased or increased white blood cell count was found in 12.1% and 10.3% of the patients. Decreased percent of lymphocyte, increased percent of neutrophil, and decreased hemoglobin level were found in 60.3%, 46.6%, and 41.4% of the patients respectively. Elevated CRP, PCT and D-dimmer level were demonstrated in 65.5%, 62.1%, and 77.5% of the cases. Increased level of ALT, AST, LDH and decreased serum albumin were found in 55.2%, 43.1%, 67.2% and 74.1% of all the patients respectively. The main features of CT were patchy shadows and ground glass shadows, bilateral and peripheral distribution, consolidation and interlobular septal thickening were found in most of the patient’s lungs. 29 cases (50.0%) were treated with antibiotics, and 14 cases (24.1%) with systemic glucocorticoid. In addition to supportive and antivirus treatment, oxygen therapy methods including nasal catheter (9 cases, 15.5%), oxygen mask (33 cases, 56.9%), high-flow nasal catheter (8 cases, 13.3%) and invasive mechanical ventilation were adopted in 15.5%, 56.9%, 13.3% and 13.3% of the patients. 21 patients (36.2%) had been discharged from the hospital, 27 patients (46.6%) in remission were still in the isolation wards, 3 patients (5.2%) had been to the ICU as the disease got worse, and 7 patients were dead.
Conclusions About half of the patients with severe/critical NCP had underlying disease. severe/critical NCP patients often showed extrapulmonary abnormity as well as lung dysfunction. Comprehensive treatment as early as possibly may be important for prognosis improvement of these patients.
Key words: 2019 novel coronavirus pneumonia; Clinical features; Disease severity
Contributor Information
Bai peng
Department of Respiratory Medicine，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
He wei
Department of Intensive Care Unit, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
Zhang xichun
Department of Respiratory Medicine，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
Jin jianmin
Department of Respiratory Medicine，Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University，Beijing 100730, China
Liu shi
Department of Internal Medicine，Wuhan Union Hospital，Tongji medical college of Huazhong University of Science and Technology, Wnhan 430056, China
2019年12月以來，2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV ）感染所致的新型冠狀病毒肺炎(Novei Coronavirus Pneumonia，NCP) 在我國湖北省武漢市首發 。隨著疫情的蔓延，我國其他地區及境外許多國家也相繼發生此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。根據國家CDC官方網址查詢（http://2019ncov.chinacdc.cn/nCoV/） ，截止2020年2月29日18時，全國累計確診2019新型冠狀病毒肺炎患者79394 例，疑似患者1418例，死亡2838例；其中湖北省武漢市確診患者48557例，死亡2169例。NCP的防治，一方面要嚴格控制疫情的傳播，另一方面，要盡全力救治確診患者，提高該疾病的治愈率，最大限度的挽救患者生命，降低死亡率。因此，對于重型和危重型NCP患者的救治就顯得尤為重要。目前，國內外已經發表了數篇關于NCP患者臨床特征的研究[2,3,4]，但針對重型和危重型NCP患者臨床特征的研究，尚未見相關報道。本研究回顧性分析了華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西院區收治的58例重型和危重型NCP患者的臨床資料。
對象與方法
研究對象
北京市屬醫院援鄂醫療隊2020年1月29日至2月26日在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院西院區收治的58例重型和危重型NCP患者。
確診及疾病嚴重程度臨床分型標準
所有患者的確診及疾病嚴重程度臨床分型均嚴格根據"新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）“執行[5]。
重型和危重型NCP具體標準如下：
重型：符合下列任何一條：①呼吸窘迫，RR≥30次／min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；
危重型：符合以下情況之一：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU監護治療。
臨床資料收集
收集58例患者的一般資料、臨床表現、實驗室檢查和影像學資料，并對治療及轉歸情況進行回顧性分析。
統計學處理
采用SPSS18.0軟件，正態分布計量資料以均數±標準差表示，對所有計數及計量資料進行描述性統計，結果以百分比表示。
結果
一般資料
共納入患者58例，其中重型36例（62.1%），危重型22例（37.9%）。患者年齡30-92歲（62.12±12.95），其中男性28例（48.3%），女性30例（51.7%）；既往有基礎疾病患者28例（48.2%），其中高血壓21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%），慢性腎功能不全2例（3.4%），惡性腫瘤1例（1.7%）。
臨床癥狀
58例患者中發熱54例（93.1%），咳嗽咳痰46例（79.3%），胸悶呼吸困難48例（82.8%），乏力肌肉酸痛32例（55.2%），咽痛15例（25.9%），腹瀉6例（10.3%）。
血液檢驗結果（入院24小時內）
58例患者血常規及C反應蛋白（CRP）檢測：白細胞減低7例（12.1%），白細胞升高6例（10.3%），淋巴細胞比例減低35例（60.3%），中性粒細胞比例升高27例（46.6%），血紅蛋白下降24例（41.4%），CRP升高38例（65.5%）。（見表1）
表1. 血常規及C反應蛋白（CRP）檢測結果（例）
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白細胞（X109/L） 淋巴細胞% 中性粒細胞% 血紅蛋白下降 CRP 升高
＜4 4-10 ＞10 ＜20% ＞75% （男性＜130g/L，女性＜115g/L） ＞8mg/L
---------------------------------------------------------------------------------
7 45 6 35 27 24 38
(12.1%)(77.6%)(10.3%) (60.3%) (46.6%) (41.4%) (65.5%)
---------------------------------------------------------------------------------
血液生化，降鈣素原及D-二聚體檢測：肝功能異常者，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高32例（55.2%），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高25例（43.1%），乳酸脫氫酶（LDH）升高39例（67.2%），白蛋白減低43例（74.1%）；降鈣素原（PCT）升高36例（62.1%）；D-二聚體升高45例（77.5%）。（見表2）
表2血液生化，降鈣素原及D-二聚體檢測結果(例)
----------------------------------------------------------------------------------------
ALT AST LDH 白蛋白 PCT D-二聚體
＞35U/L ＞40U/L ＞245U/L ＜33g/L ≥0.05ng/ml ＞45μg/ml
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32 25 39 43 36 45
（55.2%） （43.1%） （67.2%） （74.1%） （62.1%） （77.5%）
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CT影像學檢查結果
本研究所納入的58例重型及危重型NCP患者CT影像學檢查結果均符合典型NCP的影像學表現，主要特點為：所有患者均為雙肺彌漫性病變，主要表現為雙肺多發斑片影及磨玻璃影伴支氣管充氣征，以肺外帶明顯，多數患者存在雙肺大面積實變影伴小葉間隔增厚。（見圖1）
圖1. 部分患者肺部CT影像學表現
治療及轉歸
所有患者治療方案均嚴格參照” 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第
五版）”執行。以對癥，支持及抗病毒治療為基礎。在呼吸支持方面，鼻導管吸氧9例（15.5%）,面罩吸氧33例（56.9%），經鼻高流量氧療8例（13.3%），有創機械通氣8例（13.3%）。在抗菌藥物治療方面，有29例（50%）患者口服或靜脈使用了廣譜抗菌藥物，主要應用的抗菌藥物為左氧氟沙星，鹽酸莫西沙星，頭孢克肟，美洛培南。有14例（24.1%）患者因病情需要，臨時或短期應用了糖皮質激素（地塞米松或甲強龍）。
轉歸方面，上述58例患者中，痊愈出院21例（36.2%），病情平穩但未達出院標準27例（46.6%），病情加重轉ICU進一步治療3例（5.2%），死亡7例（12.1%）。
討論
新型冠狀病毒肺炎是由2019-nCoV感染引起，目前所見傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感[6]。
鐘南山團隊[7]報道的1099例2019-nCoV ARD 患者中，重癥組（173例）和非重癥組（926例），組間年齡差異有統計學意義（平均差值7.0，95%CI為4.4~ 9.6）；重癥組合并基礎性疾病的比例（38.2%）高于非重癥組（22.5%），差異有統計學意義（P<0.001）。Wang等[8]報道的138例2019-nCoV肺炎患者中，46.4%的患者至少合并一種基礎疾病，依次為高血壓（31.2%）、糖尿病（10.2%）、心血管疾病（14.5%）、惡性腫瘤（7.2%）等。本研究中58例重型和危重型NCP患者平均年齡62.12±12.95歲，既往有基礎疾病患者28例（48.2%），位居前三位的基礎病分別為高血壓21例（36.2%），糖尿病11例（19.0%），冠心病6例（10.3%） ，結果與上述兩項研究的結果基本一致，說明老年人和存在基礎病者發生重型和危重型NCP的風險更高。
臨床癥狀方面，本研究中位居前三位的癥狀分別是發熱54例（93.1%），胸悶呼吸困難48例（82.8%）和咳嗽咳痰46例（79.3%）。在鐘南山團隊[7]的報道中，最常見的癥狀是發熱（87.9%）和咳嗽（67.7%）。而在Wang等[8]的研究中發熱和咳嗽咳痰癥狀的比例也分別占到了98.6%和59.4%。上述兩項研究與本研究的結果基本一致，由此可見發熱和咳嗽是NCP患者最常見的兩個臨床癥狀。而在本研究中，存在胸悶呼吸困難的患者比例達到82.8%，明顯高于Wang等[8]報道的31.2%，以及陳蕾等[3]報道的59%，由此可見，胸悶呼吸困難在重型和危重型NCP患者中的發生比例更高，對患者治療期間主觀感受的影響更為明顯。
大樣本病例報道顯示，大部分NCP患者會出現淋巴細胞降低（82.1%）和C-反應蛋白升高（60.7%），此外，白細胞降低（33.7%）、D-二聚體升高（46.4%）、肝酶異常（21%）、也較為常見 [9]。本研究中，外周血白細胞正常或升高的比例接近90%，46.6%的患者中性粒細胞比例升高，62.1%的患者PCT升高，同時有67.2%的患者LDH升高，充分說明重型和危重型NCP患者，機體炎癥反應明顯，在病毒感染的基礎上，發生混合感染的比率很高，由此也可以解釋本研究中有50%的患者接受了廣譜抗菌藥物治療。
本研究中，ALT與AST升高的比例也明顯高于上述大樣本病例報道，有研究[10]認為：膽管上皮細胞來源肝實質細胞的代償性增生所致病毒受體ACE2在肝組織中的表達上調，可能是新型冠狀病毒感染肝細胞造成肝組織損傷的可能機制。另一方面，重型和危重型NCP患者過度激活的炎癥反應也有可能加重了肝細胞損傷。
本研究中，D-二聚體升高45例（77.5%）。已有研究顯示：幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[111,12]。重癥感染導致的急性炎癥反應可以通過多種途徑影響凝血和纖溶功能，包括循環蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纖溶酶原激活物抑制劑-1水平的上調等因素，最終導致凝血級聯反應的活化和纖溶過程的抑制，從而進一步促進血栓形成。部分NCP患者在疾病進展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現猝死。建議在NCP的防控和救治過程中，評估發生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風險，對高危者實施有效的預防，對突然出現氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現者需警惕PTE的發生，及時給予相應治療[13]。
本研究結果還提示，代表患者機體營養狀態及疾病所致機體消耗情況的兩項重要指標血紅蛋白和白蛋白 ，在本組患者中分別有24例（41.4%）和43例（74.1%）出現下降，說明重型和危重型NCP患者容易出現機體過度消耗，導致全身營養狀態欠佳，繼而引起自身免疫功能下降，延緩疾病恢復甚至加速病情進展。因此，對于此類患者，應注意營養支持，可考慮酌情補充免疫球蛋白及白蛋白。
已有的研究[7]顯示: 重癥NCP患者的影像學異常比非重癥患者更明顯。重型和危重型NCP患者的肺部CT影像學典型改變是雙側多灶性斑片狀磨玻璃影，隨著病情的進展，可出現雙肺多發性小葉和節段性實變[12 ]，與本研究中患者的影像學表現基本符合。臨床觀察顯示，多達30%的NCP患者會快速進展為ARDS[7]，這一點解釋了NCP的影像學表現常為廣泛實變和磨玻璃樣陰影(典型的急性肺損傷（ALI）影像學表現)[14]。
重型和危重型NCP治療主要以對癥，支持及抗病毒治療為基礎，酌情應用廣譜抗菌藥物。本研究中，有14例（24.1%）患者因病情需要，臨時或短期應用了糖皮質激素，因例數較少，用藥時間較短，對其效果暫無法做出準確評估。糖皮質激素在病毒性肺炎中的應用目前存在一定爭議。對于重型和危重型NCP患者，原則上應該慎用糖皮質激素，嚴禁使用糖皮質激素退熱[15]。
據國家衛生健康委制定的"新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）"意見[5]，重型NCP患者應接受鼻導管或面罩吸氧。當接受標準氧療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用經鼻高流量氧療或無創通氣，若短時間（1~2 h）內病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創機械通氣。本研究中絕大多數患者（86.7%）通過鼻導管吸氧，面罩吸氧及經鼻高流量氧療等呼吸支持方式，呼吸困難癥狀改善，低氧血癥得到糾正，僅有13.3%的患者接受了氣管插管和有創機械通氣。在選擇呼吸支持方式時，需要對患者病情及時有效進行評估，結合氧合指標、肺部病變動態變化、呼吸頻率、活動后心率、氧合等指標進行綜合評估，病情變化時及時采取有效呼吸支持等治療干預手段，避免患者病情突然惡化[16]。
由于是針對重型和危重型NCP患者進行的研究，因此本研究中患者的死亡率（12.1%）明顯高于全國整體及武漢當地的NCP死亡率。這也充分說明，加強對此類患者的救治，是降低NCP 整體死亡率的關鍵。
綜上所述，重型和危重型NCP在老年人和存在基礎病者發生風險更高，臨床癥狀較重，特別是胸悶呼吸困難明顯，肺部CT影像學表現較重，多數患者一般情況較差，容易發生混合感染，肝功能損傷，深靜脈血栓等多種合并癥，病死率高。加強對重型和危重型NCP的治療，合理用藥，加強營養支持，特別是選擇合理的呼吸支持方式，是提高患者治愈率，降低死亡率的關鍵。 本研究入組患者例數有限，研究結果難免存在一定片面性和不足。更加全面準確的結果還有待更大樣本，多中心的臨床研究。
利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突
作者貢獻聲明 白澎：研究設計，資料采集，數據整理，統計分析，論文撰寫；
何偉：研究設計，資料采集，數據整理，統計分析
張希春：數據整理，統計分析，論文撰寫
金建敏：研究設計，論文修改
劉詩：研究設計，資料采集，論文修改
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