中華醫學會急診分會 中國醫藥教育協會急診專業委員會
通訊作者：馬青變 張國強，呂傳柱，陳玉國
執筆人：鄭康 馬青變

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020022.010

快速識別疑似新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停患者
推薦意見1：在非定點醫院的醫療機構中，在心臟驟停發生前或發生后，結合流行病學史、臨床癥狀和近期的影像資料綜合分析，快速識別疑似的新型冠狀病毒肺炎患者。
在非定點醫院的醫療機構中（尤其是醫院急診科），不乏在院外發生心臟驟停轉運到醫療機構，或在到達醫療機構不久即發生心臟驟停的患者。這些患者中可能存在尚未確診的新型冠狀病毒肺炎患者，在未采取相應防護措施的情況下對其實施心肺復蘇，導致院內感染的風險極高。新型冠狀病毒核酸檢測雖然特異性高，但是目前無法在床旁開展[1]。因此醫務人員必須在有限的時間內盡快識別疑似的新型冠狀病毒肺炎患者。包括快速詢問流行病學史，關注來診前的臨床表現（如發熱、急性呼吸道癥狀），查看近期外院的檢查資料（尤其是血常規、胸部影像學檢查等）。目前新型冠狀病毒肺炎患者的肺部CT表現具有一定的特異性，對早期診斷有一定的意義[2-4]。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的心肺復蘇場所
推薦意見 2：疑似或確診的新型冠狀病毒肺炎患者的心肺復蘇應該在符合隔離條件的單獨房間內進行。
通常疑似或確診的新型冠狀病毒肺炎的患者均收治在具備隔離條件的定點醫院進行治療，所在病房符合隔離條件。但是對于剛剛到達醫療機構（如醫院急診科）就發生心臟驟停的患者，如果無法排除新型冠狀病毒肺炎的可能，應該立即轉入所在病區的單獨房間進行搶救。避免在開放環境中（如急診科開放的搶救區域）實施搶救，將院內感染的風險降至最低。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的心肺復蘇團隊成員防護及組成
推薦意見3：復蘇團隊成員在參與實施搶救前，必須嚴格按照規定做好個人防護。
新型冠狀病毒的患者傳染性強，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第6版）》中指出經呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，在相對密閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下，存在經氣溶膠傳播的可能。因此參與心肺復蘇的團隊成員必須在實施搶救前嚴格按照規定做好個人防護，采取空氣隔離措施，佩戴醫用防護口罩并進行密閉性能監測，佩戴護目鏡或面罩，穿防體液滲入的長袖隔離衣，戴手套。

推薦意見 4：參與復蘇的團隊成員數量，以滿足實施復蘇搶救措施的最低數量，最少為3人。
根據《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》的建議，參與心肺復蘇的團隊成員人數應該限制在最低數量。通常情況下心肺復蘇團隊至少需要由3名成員組成。一名擔任組長，負責指揮搶救、計時，人工通氣，兩位2名成員中每2分鐘交換角色，一名負責胸外按壓，一名負責操作監護儀/除顫器、建立給藥通道、給予復蘇藥物[5]。另外團隊組長也可由在清潔區的醫護人員擔任，通過監控設備或玻璃窗監督整個搶救過程，并通過無線電等通訊設備發布指令。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的胸外按壓實施
推薦意見 5：高質量的胸外按壓是心肺復蘇的核心。
始終強調高質量的胸外按壓是心肺復蘇的核心。一旦發生心臟驟停，必須盡早開始胸外按壓，并保證按壓的治療。高質量的胸外按壓包括：按壓速度每分鐘100-120次，按壓深度使胸骨下陷5-6cm，每次按壓后讓胸部完全回彈，盡可能減少胸外按壓的中斷[6]。

推薦意見 6：優先考慮使用機械復蘇裝置實施胸外按壓。
胸外按壓是一項極度消耗體力的工作。由于參加搶救的心肺復蘇團隊成員數量必須嚴格限制，使得能夠交替實施按壓的人員數量通常僅有2人。在輪換人員數量少的情況下，隨著心肺復蘇持續時間的延長，按壓人員很快會出現疲勞，從而導致胸外按壓質量下降。而且由于心肺復蘇團隊成員穿戴的防護服熱濕舒適性有限，這種情況下更容易出現疲勞。因此推薦在心肺復蘇時使用機械復蘇裝置，主要包括活塞式和壓力分散帶式。目前的研究結果顯示與徒手胸外按壓相比，機械復蘇裝置并不能改善患者預后[7]。但是在搶救新型冠狀病毒肺炎的特殊環境下，機械復蘇裝置能夠發揮獨特的優勢。一方面能夠將數量有限的醫護人員從持續的胸外按壓中解放出來，從而提高人員的工作效率，另一方面持續的機械按壓能夠保證按壓質量的穩定，避免由于人員疲勞導致的按壓質量下降。

推薦意見 7：合理選擇物理指標（按壓速度、深度、回彈）和/或生理指標（有創動脈壓、ETCO2 ）監測胸外按壓的質量。
在心肺復蘇過程中必須對胸外按壓質量監測[8]。最常用的方法是由專人對胸外按壓速率、按壓深度、胸廓回彈等物理指標進行觀察和監督，通常由復蘇團隊組長負責。也可以選擇生理學指標如冠狀動脈灌注壓、有創動脈壓、ETCO2進行監測[9]。其中對于已經建立高級氣道的患者，ETCO2是最常用的監測手段。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的人工通氣實施
推薦意見8：對于由于缺氧等因素導致心臟驟停的患者，應該考慮盡早建立高級氣道。
多種病因都能夠導致心臟驟停，在整個心肺復蘇的過程中，始終強調對導致心臟驟停的病因進行治療。缺氧是一個常見的導致心臟驟停的原因，而呼吸衰竭是重型或危重型新型冠狀病毒肺炎患者的重要并發癥[11]。相比于球囊面罩通氣，建立高級氣道進行人工通氣能夠提供更好的通氣和換氣功能支持，有利于呼吸道分泌物的引流并防止誤吸[10]。因此對于由于缺氧等因素導致心臟驟停的患者，應該考慮盡早建立高級氣道進行人工通氣。

推薦意見 9 ：應該由現場最有經驗的急診或重癥相關專業醫師或氣管插管小組成員負責放置高級氣道。
在心肺復蘇過程中放置高級氣道，應該由接受過相應培訓且臨床經驗豐富的醫師負責實施，在保證正確放置高級氣道的同時縮短造作時間，以減少操作過程中胸外按壓的中斷[10]。氣管插管小組是由高年資麻醉科醫師組成的負責院內緊急氣管插管和應對困難氣道的團隊，由于具備豐富的臨床經驗并配備由應對困難氣道的醫療器械，因此能夠快速完成高級氣道的建立[12, 13]。因此建議在需要建立高級氣道時，應該由由現場最有經驗的醫師或氣管插管小組成員負責實施。

推薦意見 10：優先使用可視化設備輔助放置高級氣道。
目前臨床中有多種可視化設備（如可視喉鏡、纖維支氣管鏡等）被應用于氣管插管。使用傳統喉鏡建立高級氣道時，操作者面部必須靠近患者口腔以便于直視下觀察，會增加醫務人員感染的風險[14]。而使用可視化設備時，操作者無需靠近患者口腔，通過視頻設備監視下即可完成操作，能夠降低暴露風險。因此建議優先使用可視化設備放置高級氣道。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的呼吸機使用
推薦意見 11：呼吸機建議使用一次性環路，集水杯建議使用帶有單向閥的直列裝置。首選密閉性吸引裝置。
推薦意見 12：在呼吸機的吸氣端和呼氣端分別安裝過濾器。
推薦意見 13：建議使用帶細菌過濾功能的濕熱交換器（被動濕化），或使用雙加熱導絲的加熱濕化器（主動濕化）。建議使用具有封閉式自動續水功能的濕化罐，也可采用自制的半自動濕化罐加水裝置。
有創機械通氣是救治重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者的重要生命支持手段。但是呼吸機及其相關配件在使用中易出現攜帶病原體的飛沫或氣溶膠擴散，是一種高風險的院內感染傳播途徑。使用呼吸機應該參照《新型冠狀病毒肺炎患者呼吸機使用感控管理專家共識》中的推薦意見執行，以最大程度降低疾病傳播風險[15]。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的復蘇藥物使用
推薦意見14：初始心律為不可電擊心律的心臟驟停患者，應該盡早給予腎上腺素。
呼吸衰竭在重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者中常見[11]。缺氧導致的心臟驟停，初始心律常常是不可電擊心律。此類患者的救治除了高質量的心肺復蘇和針對病因治療外，腎上腺素的使用具有非常重要的地位。盡早給予腎上腺素能夠增加自主循環恢復的機會。目前仍然推薦標準劑量的腎上腺素（1mg），每3-5分鐘給藥一次[7]。

推薦意見15：無給藥通道的心臟驟停患者，預計外周靜脈穿刺困難或嘗試外周靜脈穿刺2次失敗時，應該考慮建立骨髓腔內輸液通道。
復蘇藥物的使用在心臟驟停的搶救中占有重要地位，盡早建立可靠的給藥通路至關重要。心臟驟停的患者由于周圍循環衰竭、外周靜脈塌陷，明顯降低穿刺的成功率并延長穿刺所需時間。而且為了減少不必要的暴露，參與搶救的人員數量有效，反復嘗試靜脈穿刺必定會影響團隊復蘇的效率。骨髓腔輸液通道具有首次穿刺成功率高、操作時間短、技術難度低、可靠性高等優點[16]。因此在搶救過程中，如果預計外周靜脈穿刺困難或嘗試外周靜脈穿刺2次失敗時，應該考慮建立骨髓腔內輸液通道。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的除顫器使用
推薦意見 16：對于出現可電擊心律的心臟驟停患者，盡早實施電除顫，在院內優先使用手動除顫功能。
當心臟驟停的患者出現可電擊心律（心室顫動或無脈性室性心動過速）時，電除顫是終止此類惡性心律失常的最有效手段。一旦獲得AED/除顫器，就應該立即使用[7]。最新的心肺復蘇指南推薦對于出現可電擊心律的心臟驟停患者，應該首選實施電除顫，如果首次電除顫失敗，再給予腎上腺素[7]。對于院內的心肺復蘇，由于復蘇團隊具備豐富的搶救經驗，建議使用手動除顫功能。使用手動除顫功能時，分析心律所需的時間可能更短，而且在除顫器充電的過程中，團隊成員能夠繼續實施胸外按壓，以減少按壓中斷的時間。

推薦意見17：除顫器配有自粘性除顫電極片時，優先推薦使用電極片實施電除顫。
自粘性除顫電極片是一種能夠直接粘貼在皮膚上一次性電極片，能夠獲取心電圖波形并釋放電擊能量，目前主流的除顫器均能夠選配該配件。在新型冠狀病毒肺炎患者的搶救中，需要嚴格限制團隊人員以降低人員暴露的機會。傳統的除顫方法需要由專人手持除顫電極板，涂抹導電糊，將電極板放置在患者胸部并施加足夠的壓力。使用自粘性除顫電極片時可以免去上述步驟，一方面簡化了電除顫的操作流程，另一方面能夠節省對人力的占用，提高復蘇團隊中的成員的工作效率。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的ECPR時機
推薦意見18：對于可逆性因素導致的心臟驟停，經過傳統心肺復蘇不能恢復自主循環或反復心臟驟停不能維持自主心律者，可以考慮ECPR。
目前對于ECPR的適應證并無統一的依據，但是特別強調導致心臟驟停病因的可逆性。對于難以逆轉的病因導致的心臟驟停，ECPR并不能改善患者預后[17]。重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的重癥患者存在呼吸衰竭、甚至急性呼吸窘迫綜合征，ECMO是重要的支持手段之一[18]。以往的研究結果顯示急性呼吸窘迫綜合征導致的心臟驟停是ECPR的適應證之一，因此對于此類患者可以謹慎的考慮實施ECPR。
推薦意見19：準備實施ECPR的患者，必須在心臟驟停發生后的15分鐘內開始不間斷的高質量心肺復蘇，且預計心臟驟停后20-60分鐘內能夠開始ECPR。
ECPR的實施強調早期開始高質量的心肺復蘇。高質量心肺復蘇開始前，全身組織器官處于“無血流”的狀態，“無血流”狀態持續時間過長將導致組織器官出現不可逆的損傷，影響復蘇的預后。心肺復蘇持續時間越長，患者預后越差，持續心肺復蘇超過20分鐘，即使恢復自主循環，隨后嚴重的缺血再灌注損傷引發的多器官功能衰竭也會導致患者死亡。因此如果決定實施ECPR，必須盡早開始。實施ECPR的理想目標時間時在傳統心肺復蘇開始后的20分鐘內，最遲不能超過60分鐘[17]。

疑似/確診新型冠狀病毒肺炎的心臟驟停的終止心肺復蘇的推薦標準
推薦意見：采取包括呼吸末二氧化碳在內的多種方法綜合評估，預測復蘇無望的患者應該終止心肺復蘇。
目前對于終止心肺復蘇的時機并沒有統一的標準。通常情況下患者心臟驟停后進行心肺復蘇超過30分鐘，仍然沒有自主循環恢復，可以考慮終止心肺復蘇[19]。但是復蘇時間并不是做出終止復蘇決定的唯一依據，必須要結合患者發病前的一般狀況、導致心臟驟停病因的可逆性、高質量心肺復蘇開始的時間、有無神經系統不可逆損傷的表現等因素綜合判斷。近年來研究顯示對于建立高級氣道的的心臟驟停患者，經過20分鐘心肺復蘇后，ETCO2仍不能達到10mmHg，則恢復自主循環和存活的機率極低，因此國際心肺復蘇指南推薦使用ETCO2作為決定終止心肺復蘇中的一個因素[7]。在搶救過程中，對于自主循環始終未恢復的患者，應該進行綜合的評估，一旦預測復蘇無望應該盡早終止心肺復蘇，以減少醫務人員在高危環境中的暴露時間。

圖 1 疑似/確診新型冠狀病毒肺炎患者心肺復蘇流程

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專家組成員（排名按拼音排列）：艾 芬、安瑩波、曹 鈺、車在前、陳 輝、陳 怡、陳鳳英、陳曉輝、陳玉國、崇 巍、崔麗艷、代傳揚、董淑杰、竇清理、杜俊凱、馮 杰、高恒波、高偉波、葛洪霞、關 鍵、管 軍、郭 偉、郭 楊、郭治國、韓金濤、何小軍、何新華、洪玉才、胡佳文、賈春梅、姜冰玉、蔣 麗、蘭 超、李 斗、李 杰、李 碩、李 欣、李 巖、李 燕、李 穎、李彩霞、李俊紅、李蕾、李連祥、李素彥、李選、梁 璐、林珮儀、劉德紅、劉繼海、劉笑然、逯林欣、欒景源、羅凌青、呂菁君、馬青變、馬剡芳、孟新科、米玉紅、寧玉珍、潘龍飛、裴 俏、裴紅紅、錢 欣、喬 蕊、秦延軍、秦宇紅、曲 蕓、商德亞、邵 菲、史 菲、史繼學、司君利、宋曉健、宋振舉、蘇立軍、孫阿萍、唐存亮、唐永軍、唐澤海、田振彪、唐子人、萬 智、王 聰、王 晶、王 鑫、王 宇、王黛黛、王國棟、王國興、王海嶸、王軍紅、王力軍、王曉梅、王旭東、王映珍、王永清、王玉玲、王子超、溫 偉、吳彩軍、伍國峰、咸會波、向旭東、邢吉紅、熊 輝、徐 峰、燕憲亮、楊 軍、楊蓉佳、葉圣龍、余 濤、翟所迪、詹 紅、張 斌、張 紅、張 靜、張 娟、張 蘊、張海鋼、張海燕、張洪波、張劍鋒、張金英、張向陽、張新顏、鄭亞安、鄭悅亮、周 彤、周 軼、周敏杰、周啟棣、周長勇、朱海燕、朱繼紅