《肖醫生臨床決策思維導圖》之“醫療相關感染”篇
原作者： 肖鋒 文章來源： 中華急診醫學雜志編輯部 發布日期：2021-02-08

導讀：《肖醫生臨床決策思維導圖， Dr. Xiao-MDMA》急診醫學（EM）系列成人膿毒綜合癥急診科處理（sepsis syndrome，EM006-1）。全身炎癥反應綜合征（SIRS）新認識？膿毒癥新分類？乳酸和乳酸清除率？休克指數？序貫器官衰竭評分法（SOFA）？qSOFA？液體復蘇要點（首選液體/劑量/速度）？評估液體反應（抬腿試驗）？中心靜脈壓（CVP）意義？升壓藥指征？首選和次選升壓藥？抗生素？激素指征？

膿毒綜合癥臨床決策思維導圖（MDMA）：

 

膿毒綜合癥定義和分類：

 

序貫器官衰竭評分法（SOFA和qSOFA）

 

膿毒綜合癥升壓藥使用方法一覽表

 

膿毒綜合癥常見問題及解答（Q&A）：

1. 什么是膿毒綜合癥？

a) 感染引起的全身性反應

b) 包括感染，菌血癥，膿毒癥，膿毒性休克（感染性休克）

2. 目前對膿毒綜合癥是如何分類的？

a) 見表2/4

b) 美國危重病學會（SCCM）和歐洲危重病學會（ESICM）（2016）：

i. 早期膿毒癥

1. 有對感染反應表現和體征

2. 但沒有臟器低灌注損傷

ii. 膿毒癥

1. 有臟器低灌注損傷

2. 可能有血壓低，但對液體復蘇有效

iii. 膿毒性休克

1. 血壓低，對液體復蘇效果不佳

2. 需要升壓藥

c) 美國聯邦醫療保險和輔助中心（CMS）：

i. 全身性炎癥反應綜合征（SIRS）

ii. 膿毒癥

1. 感染源+全身性炎癥反應綜合征

iii. 嚴重膿毒癥

1. 同SCM/ESICM的膿毒癥

iv. 膿毒性休克

1. 同SCM/ESICM

3. 什么是全身性炎癥反應綜合征（SIRS）？

a) 下列2項或2項以上

i. 體溫>38ºC或<36ºC

ii. 心率>90

iii. 呼吸>20或PaCO2 <32 mmHg

iv. WBC >12,000/mm3(12 × 109/L) 或<4000/mm(3 4 × 109/L) 或桿狀核粒細胞>10%

4. 目前對全身性炎癥反應綜合征（SIRS）有什么新認識？

a) 對感染特異性相當差

b) 與嚴重程度和預后相關性差

5. 常見導致全身性炎癥反應綜合征（SIRS）非感染原因有哪些？

a) 自身免疫性疾病

b) 胰腺炎

c) 血管炎

d) 血栓栓塞性疾病

e) 燒傷

f) 手術

6. 目前公認的膿毒綜合癥分類方法是什么？

a) SCM/SEICM分類

b) 也是本篇采用的方法

7. 導致膿毒綜合癥危險因素有哪些？

a) 住加強病房患者

b) 菌血癥

c) 年齡超過65歲

d) 免疫抑制

e) 糖尿病

f) 肥胖

g) 腫瘤

h) 社區獲得性肺炎

i) 90天內住過院

8. 膿毒綜合癥有哪些常見癥狀？

a) 與感染源相關癥狀

b) 發燒

c) 心悸

d) 呼吸困難

e) 神智改變

9. 膿毒綜合癥有哪些常見體征？

a) 局部感染

b) 各種經皮留置導管部位感染

c) 血壓低

d) 心率快

e) 呼吸困難

f) 毛細血管充盈>3秒

10. 膿毒綜合癥患者應該做哪些實驗室檢查？

a) 血象異常：

i. 白血球升高

ii. 血小板降低

b) 電解質紊亂：

i. 高鉀

ii. 低鈉

c) 生化指標異常：

i. 高血糖

ii. 腎功能異常

iii. 肝功能異常

iv. 乳酸升高

d) 凝血異常：

e) 炎癥反應介子異常：

i. 血沉

ii. C反應蛋白

iii. 降鈣素原

f) 血培養陽性

g) 尿常規：

i. 尿路感染

11. 乳酸檢查在膿毒綜合癥患者搶救中的作用是什么？

a) 提示組織灌注狀態間接指標

b) >2 mmol/L：異常

c) ≥4 mmol/L：膿毒性休克

d) 下降后再升高，要注意病情惡化

12. 什么是乳酸清除率？

a) 【（初始乳酸水平-2個小時以后乳酸水平）/初始乳酸水平】x 100

b) 可以用來判斷治療效果

c) 提示恢復情況

13. 膿毒綜合癥患者應做哪些輔助檢查？

a) 根據可疑感染源做相應影像學檢查：

i. 胸片：肺炎

ii. 腹部超聲：膽囊炎

iii. 盆腔超聲：盆腔炎（輸卵管膿腫）

iv. 腹部CT：腹腔內感染

v. 軟組織X片，超聲或CT：骨髓炎，膿腫

14. 膿毒綜合癥急救關鍵4部曲是什么？

a) 早期診斷

b) 早期給以經驗性抗生素

c) 血液動力學支持

d) 解除感染源

15. 評估早期膿毒癥的臨床工具有哪些？

a) 急診科：

i. 全身炎癥反應綜合征

ii. 休克指數（shock index）

iii. qSOFA

b) ICU：

i. SOFA

16. 什么是休克指數？

a) 心率/血壓值

b) 收縮壓休克指數：

i. 心率/收縮壓

c) 舒張壓休克指數：

i. 心率/舒張壓

17. 收縮壓休克指數有什么臨床意義？

a) 收縮壓休克指數>0.8：

i. 提示發生休克風險高

ii. 預估拔管后低血壓

iii. 預估需要大輸血可能性（出血性休克）

b) 收縮壓休克指數在液體復蘇后>1.2：

i. 提示24小時內可能需要升壓藥

18. 舒張壓休克指數有什么臨床意義？

a) 舒張壓休克指數>2.5：

i. 提示早期使用升壓藥

ii. 預估高死亡風險

19. 收縮壓休克指數和舒張壓休克指數的區別？

a) 收縮壓休克指數：

i. 主要用于出血性或心源性休克患者

b) 舒張壓休克指數：

i. 主要用于膿毒性休克患者

20. 什么是SOFA（序貫器官衰竭評分法）？

a) 見表3/4

b) 評估ICU患者臟器衰竭方法

c) 在ICU24小時是測一次，然后每48小時一次

d) 與死亡率關系：

i. 膿毒癥患者：

1. SOFA≥2分，死亡率≥10%

ii. 膿毒性休克患者：

1. SOFA≥2分，死亡率≥40%

iii. SOFA≥15分，死亡率≥90%

21. 什么是qSOFA（簡易序貫器官衰竭評分法）？

a) 見表3/4

b) 計算方法簡單，適應于評估急診或普通病房感染患者

c) 與感染嚴重程度相關：

i. qSOFA≥2項，感染嚴重，預后差

22. 膿毒癥患者液體復蘇時首選液體是什么？

a) 林格氏液或復方電解質注射液（plasmalyte）

23. 為什么生理鹽水不是膿毒癥患者首選液體？

a) 與血漿相比，生理鹽水具有下述特點：

i. 高滲透壓（308）

ii. 高鈉（154）

iii. 偏酸性（pH 5.0）

24. 為什么林格氏液是膿毒癥患者的首選液體？

a) 與生理鹽水相比，林格氏液更與血漿成分相似：

i. 滲透壓（272）

ii. 鈉（130）

iii. 較近生理pH （6.5）

25. 搶救膿毒癥患者時，不建議使用哪些液體？

a) 五聚淀粉（pentastarch）

b) 羥已基淀粉（hydroxyethyl starch）

c) 高張鹽水

d) 白蛋白

26. 膿毒癥患者液體復蘇的要點是什么？

a) 液體：林格氏液

b) 輸液量：30ml/kg

c) 速度：

i. 第一升：越快越好

ii. 其余液體：3小時內完成

27. 如何判斷膿毒癥患者液體復蘇是有效的？

a) 生命體征改善

b) 床旁超聲顯示下腔靜脈口徑因呼吸改變不明顯（小于50%）

 

 

c) 脈搏血壓或收縮壓隨呼吸改變在15%以內

28. 如何在床旁評估膿毒癥患者對液體復蘇會有反應？

a) 氣管插管患者：

i. 脈搏壓或收縮壓隨呼吸改變>15%

b) 自主呼吸患者：

i. 被動雙腿抬高后脈搏血壓或收縮壓改變>15%

29. 在搶救膿毒性休克時如何監測血壓動態改變？

a) 動脈導管

b) 肘部動脈床旁超聲（M型）

c) 指尖脈搏監測儀

30. 中心靜脈壓（CVP）在膿毒癥搶救中的意義是什么？

a) 價值不大

b) 只有在CVP<8cmH2O有指導意義

c) 不建議超過監測

31. 搶救膿毒癥患者時如何給予抗生素？

a) 對可能的感染源有效

b) 廣譜

c) 越快越好

d) 最好在就診1小時內

e) 給首劑抗生素前一定要做血培養

32. 搶救膿毒癥患者時選擇經驗抗生素要考慮哪些因素？

a) 可能感染源

b) 既往抗生素使用情況

c) 局部地區抗生素譜

d) 免疫力

e) 耐藥性危險因素

33. 膿毒癥患者常用經驗抗生素是什么？

a) 綠膿桿菌可能性小：

i. 3或4代先鋒

b) 綠膿桿菌可能性大：

i. 哌拉西林-他唑巴坦或

ii. 碳烯酸類

c) MRSA可能性大：

i. 萬古霉素

34. 膿毒癥患者使用抗生素療程是什么？

a) 7-10天

35. 膿毒性休克患者治療目標是什么？

a) 平均動脈壓³65mmHg

b) 乳酸水平正常或有明顯改善

36. 膿毒性休克患者什么時候要使用升壓藥？

a) 對液體復蘇效果不佳

37. 膿毒性休克患者首選（一線）升壓藥是什么？

a) 去甲腎上腺素（norepinephrine）

38. 膿毒性休克患者次選（二線）升壓藥是什么？

a) 血管加壓素（vasopressin）

b) 腎上腺素

39. 在急診科使用去甲腎上腺素必須要通過中心靜脈嗎？

a) 不需要

b) 但至少要通過肘窩靜脈（antecubital veins）

40. 膿毒性休克患者使用升壓藥原則是什么？

a) 有證據顯示早期使用改善預后

b) 如患者對第一升液體無效，即可考慮使用

c) 二線藥要在一線藥基礎上加用

41. 膿毒性休克患者什么時候要加二線升壓藥？

a) 對液體復蘇和去甲腎上腺素反應不佳

b) 去甲腎上腺素輸入速度已達40-50mcg/分鐘

42. 膿毒性休克患者加用多巴胺的指征有哪些？

a) 對一二線升壓藥效果不佳

b) 沒有心動過速風險（房顫，房撲，SVT，或室速）

c) 并伴有心動過緩

43. 膿毒性休克患者什么時候要使用多巴酚丁胺？

a) 心臟收縮功能減低患者

44. 膿毒性休克患者什么時候要使用激素？

a) 液體復蘇和升壓藥效果不佳

45. 膿毒性休克患者如何使用激素？

a) 200mg，24小時內持續靜滴

b) 或50mg，靜注，每6小時一次

c) 連續3天

46. 膿毒性休克患者什么時候考慮給碳酸氫鈉嗎？

a) pH<7.15

47. 膿毒癥患者血糖控制標準是什么？

a) <180mg/dl（10mmol/L）

48. 維生素C對膿毒性休克有作用嗎？

a) 沒有證據

49. 維生素b1對膿毒性休克有作用嗎？

a) 沒有證據

50. 維生素C/b1/激素混合劑對膿毒性休克有作用嗎？

a) 沒有證據