導讀：《肖醫生臨床決策思維導圖， Dr. Xiao-MDMA》急診醫學（EM）系列兒童膿毒綜合癥急診科處理（sepsis syndrome，EM006-2）。
兒童膿毒癥分類？不同年齡段生命體征？急救5部曲？液體復蘇要點（首選液體/劑量/速度）？
升壓藥指征？如何選擇升壓藥？經驗性抗生素選擇？激素指征？膿毒性休克氣管插管注意事項？
成人膿毒癥內容見EM006-1.

兒童膿毒綜合癥臨床決策思維導圖（MDMA）：

不同年齡段生命體征異常標準：

兒童膿毒綜合癥經驗抗生素方案一覽表：

兒童膿毒綜合癥常見問題及解答（Q&A）：

1.  目前對兒童膿毒綜合癥是如何定義和分類的？
    a) 全身性炎癥反應綜合征（SIRS）
    b) 膿毒癥
        i.  感染源+全身性炎癥反應綜合征
    c) 嚴重膿毒癥：膿毒癥+出現心血管或呼吸紊亂，或2個以上下列非心臟呼吸功能衰竭：
        i. 心血管：低血壓或下列2項或以上
a) 代謝性酸中毒
b) 乳酸升高
c) 尿少
d) 毛細血管充盈緩慢
      ii.    呼吸：
1. 動脈氧濃度/吸入氧濃度(PaO2/FiO2) <300
2. CO2濃度>65或超過基礎水平20mmHg
3. 需要50%吸入氧濃度維持氧飽和度≥92%
4. 機械呼吸支持
     iii.    神經：
1. 格拉斯哥（Glasgow）昏迷分數≤11
2. 急性神智改變
      iv.    血液：
1. 血小板<80,000，或在3天內下降50%
2. DIC
3. PT/PTT延長
4. 纖維蛋白原下降
        v.    腎臟：
1. 肌酐≥正常上限2倍或
2. 患者平時的2倍
      vi.    肝臟：
1. 總膽色素≥4mg/dl
2. ALT>正常上限2倍
    d) 膿毒性休克
        i.    在1小時內給40ml/kg液體后血壓仍低
      ii.    必須給血管升壓藥
     iii.    至少下列兩項：
1. 毛細血管充盈延長
2. 尿少
3. 代謝性酸中毒
4. 乳酸升高
2.  什么是兒童全身性炎癥反應綜合征（SIRS）？
    a) 下列2項或2項以上
        i.    中心體溫（口腔，肛門，膀胱）>38ºC或<36ºC
      ii.    心率>年齡調整心率的2個標準差或1歲以內心率<10百分位數
     iii.    呼吸>年齡調整呼吸頻率的2個標準差
      iv.    WBC >年齡正常上限或<年齡正常下限或桿狀核粒細胞>10%
3.  如何根據年齡判斷生命體征異常？
    a) 見表2/3
4.  兒童與成人膿毒綜合癥有什么區別？
    a) 見前一篇《肖醫生臨床決策思維導圖》之EM006-1
5.  導致兒童膿毒性休克危險因素有哪些？
    a) 年齡<1個月
    b) 嚴重外傷，燒傷，貫通傷
    c) 慢性嚴重基礎病：
        i.    下肢癱瘓
      ii.    反復吸入性肺炎
     iii.    沒有手術糾正后先天性心臟病
      iv.    斷腸綜合癥
    d) 免疫抑制
    e) 大型手術切口
    f) 留置導管：
        i.    氣管插管
      ii.    血管內
     iii.    尿管
      iv.    胸腔導管
    g) 尿路異常（反復尿路感染）
6.  兒童膿毒綜合癥有哪些常見臨床表現？
    a) 發熱+心動過速（75%）
    b) 發熱+白血球升高（50%）
    c) 心動過速：常見，但特異性差
    d) 低血壓：通常出現在休克后期
7.  什么是暖休克（warm shock）？
    a) 末梢血管阻力下降
    b) 心搏量高
8.  暖休克常見臨床表現有哪些？
    a) 毛細血管充盈<1秒
    b) 脈搏波動強
    c) 四肢暖
    d) 脈搏壓寬
9.  什么是冷休克（cold shock）？
    a) 末梢血管阻力高
    b) 心搏量低
10.冷休克常見臨床表現有哪些？
    a) 毛細血管充盈>2秒
    b) 脈搏波動弱
    c) 四肢冷
11.兒童患者疑似膿毒癥時應做哪些實驗室檢查？
    a) 血常規
    b) 血糖
    c) 電解質（包括血鈣）
    d) 肝腎功能
    e) 乳酸
    f) 血培養
    g) 尿常規及尿培養
    h) 胸片
12.膿毒綜合癥急救關鍵5部曲是什么？
    a) 早期診斷
    b) 靜脈通道和液體復蘇
    c) 早期給經驗性抗生素
    d) 血液動力學支持（升壓藥）
    e) 解除感染源
13.提示嚴重膿毒癥或膿毒性休克的臨床表現（紅色警示，red flag）有哪些？
    a) 體溫升高：
        i.    >=3個月：>38.3°C （101°F）
      ii.    <3個月：>38°C （100.4°F）
    b) 體溫降低：
        i.    <36°C （96.8°F）
    c) 心動過速
    d) 呼吸急促
    e) 脈搏異常（消失，減弱，洪脈）
    f) 毛細血管充盈異常（≥3秒或<1秒）
    g) 低血壓
    h) 神智改變，包括
        i.    煩躁
      ii.    異常哭鬧
    i) 淤斑或出血點
    j) 斑疹樣紅斑伴口腔黏膜病變（中毒休克綜合征）

14.兒童體溫與心率有什么關系？
    a) 體溫每升高1°C (1.8°F) ，心率升高10次/分鐘
15.兒童患者不能建立靜脈通道時，可以選擇哪種方式給液體和藥物？
    a) 放置骨髓針

16.兒童膿毒癥患者給氧指征是什么？
    a) 血氧飽和度£92%
17.兒童膿毒癥患者氧飽和度指標是什么？
    a) 血氧飽和度92-97%
18.兒童膿毒癥患者首選液體是哪一種？
    a) 林格氏液
19.兒童液體復蘇首次劑量是多少？
    a) 10-20ml/kg
20.兒童液體復蘇每次劑量是多少？
    a) 根據血液動力學反應
    b) 每次給10-20ml/kg液體
21.兒童液體復蘇最大劑量是多少？
    a) 40-60ml/kg
22.兒童膿毒癥時液體復蘇應在什么時間內完成？
    a) 3小時
23.兒童嚴重膿毒癥或膿毒性休克時液體復蘇應在什么時間內完成？
    a) 1小時
24.兒童膿毒性休克患者開始升壓藥的指標是什么？
    a) 在給40-60ml/kg液體后血液動力學仍不穩定
25.膿毒癥兒童患者搶救有效的指征有哪些？
    a) 脈搏有力
    b) 毛細血管充盈<2秒
    c) 神智恢復到正常或患兒的基礎水平
    d) 尿量每小時≥1 mL/kg
    e) 血壓：
    f) 乳酸<2 mmol/L
    g) 收縮壓恢復正常：
        i.    <1個月：60 mmHg
      ii.    1個月-10歲：70 mmHg + （2 x 年齡）
     iii.    ≥10歲：90 mmHg
26.兒童膿毒癥患者平均動脈壓標準是什么？
    a) > （1.5 x 年齡）+ 40
27.兒童膿毒癥患者要在什么時間內給經驗性抗生素？
    a) 沒有休克：3小時內
    b) 有休克：1小時內
28.兒童膿毒癥患者給經驗性抗生素的原則是什么？
    a) 給抗生素前一定要做血培養
    b) 劑量要大（嚴重感染）
    c) 免疫正常患者要避免使用針對同一種致病菌抗生素
    d) 免疫異常或有多藥耐藥菌患者建議多種抗生素
    e) 有MRSA風險兒童要使用萬古霉素
    f) 疑似泌尿系統或胃腸感染時要用針對腸道菌藥物
    g) 對免疫抑制或綠膿桿菌感染風險患者要用針對綠膿桿菌抗生素
    h) 李斯特氏菌和單純皰疹病毒是≤28天嬰兒常見致病菌
    i) 能夠快速靜脈給的抗生素要先給
    j) 要根據培養結果和臨床表現隨時調整
29.0-28天嬰兒膿毒癥患者如何選擇經驗性抗生素？
    a) 氨芐青霉素 加上
    b) 頭孢他啶 或 頭孢吡肟 加上
    c) 慶大霉素
    d) 如疑似單純皰疹病毒，加用阿昔洛韋
30.>28天免疫正常兒童膿毒癥患者如何選擇經驗性抗生素？
    a) 頭孢噻肟 或 頭孢曲松
    b) 加 萬古霉素（疑有MRSA）
    c) 加慶大霉素（泌尿系感染）
    d) 加 哌拉西林-他唑巴坦 或 甲硝唑（胃腸道感染）
31.>28天免疫低下或有綠膿桿菌風險兒童膿毒癥患者如何選擇經驗性抗生素？
    a) 頭孢吡肟 或 美羅培南
    b) 加 萬古霉素（疑有MRSA）
32.對青霉素過敏患者兒童膿毒癥患者如何選擇經驗性抗生素？
    a) 美羅培南 或 氨曲南 或 環丙沙星+甲硝唑
    b) 加 萬古霉素（疑有MRSA）
33.如疑似有真菌感染兒童膿毒癥患者如何選擇經驗性抗真菌藥？
    a) 加用兩性霉素B脂質體 或 卡泊芬凈（白色念珠菌血癥）
34.兒童膿毒癥患者抗生素療程是什么？
    a) 沒有統一意見
    b) 要根據下列因素決定：
      i.    感染源
      ii.    致病菌
      iii.    對治療反應
      iv.    對感染源控制程度
35.膿毒性休克兒童患者使用升血壓藥的指征有哪些？
    a) 在40-60ml/kg液體復蘇后組織灌注無改善或仍沒有明顯恢復
36.膿毒性休克兒童患者首選升壓藥是什么？
    a) 腎上腺素
    b) 去甲腎上腺素
37.膿毒性休克兒童患者首選腎上腺素的指征是什么？
    a) 患兒有心功能降低
38.膿毒性休克兒童患者首選去甲腎上腺素的指征是什么？
    a) 末梢血管阻力低或
    b) 末梢血管擴張
39.膿毒性休克兒童患者使用加壓素的指征是什么？
    a) 使用腎上腺素和或去甲腎上腺素后血壓仍低
40.膿毒性休克兒童患者使用激素的指征是什么？
    a) 使用腎上腺素或去甲腎上腺素后血壓仍低
41.膿毒性休克兒童患者如何使用激素？
    a) 氫化可的松
    b) 每天2-4mg/kg（50-100 mg/m2）
    c) 最大劑量為每天200mg
    d) 間歇或持續靜脈滴注
42.膿毒性休克兒童對液體復蘇和升壓藥反應效果不佳時需要氣管插管嗎？
    a) 建議
43.在對膿毒性休克兒童患者進行氣管插管前為什么要給阿托品？
    a) 插管前給阿托品已防止反射性心動過緩
44.在對膿毒性休克兒童患者進行氣管插管前給阿托品劑量是什么？
    a) 0.02mg/kg
    b) 最大劑量為1mg
45.膿毒性休克兒童患者進行氣管插管時首選鎮靜藥是哪一個？
    a) 氯胺酮
46.兒童患者使用氯胺酮的禁忌癥是什么？
    a) <3個月
    b) 精神分裂癥患者
47.膿毒性休克兒童患者進行氣管插管時不能給氯胺酮時要給什么藥？
    a) 依托咪酯
48.<3個月膿毒性休克兒童患者進行氣管插管時可以給哪種藥？
    a) 芬太尼
    b) 1-2mcg/kg
49.膿毒性休克兒童患者氣管插管后可以使用丙泊酚嗎？
    a) 禁用
    b) 因為其可以導致血壓低
50.膿毒性休克兒童患者糾正低血糖指標是什么？
    a) <70 mg/dL [3.89 mmol/L]
51.膿毒性休克兒童患者如何糾正低血糖？
    a) 靜脈葡萄糖
        i.    0.25 g/kg
      ii.    最大劑量為25 g
    b) 如沒有靜脈通道，可以給高血糖素：
52.低血糖膿毒性休克兒童患者如何給葡萄糖？
    a) =<12歲
        i.    10%葡萄糖
      ii.    2.5 mL/kg
b) >12歲
        i.    25%葡萄糖
1. 1 mL/kg 
      ii.    50%葡萄糖
1. 0.5 mL/kg
53.低血糖膿毒性休克兒童患者控制血糖標準是什么？
    a) <180 mg/dL (8.33 mmol/L)
54.膿毒癥兒童患者糾正低鈣血癥的指征是什么？
    a) <1.1 mmol/L (4.8 mg/dL) 加上下列一項
    b) 有低鈣血癥癥狀
        i.    見《肖醫生臨床決策思維導圖》EM003-1 腫瘤溶解綜合征
    c) 膿毒性休克
55.膿毒癥兒童患者輸血指征是什么？
    a) 血液動力學不穩定：
        i.    <9 g/dL
    b) 血液動力學穩定：
        i.    <7 g/dL
56.對膿毒性休克導致的急性呼吸窘迫綜合征兒童患者吸入性氧化氮有效嗎？
    a) 證據不多
    b) 可試用

參考文獻：
Pediatric Critical Care Medicine: February 2020 - Volume 21 - Issue 2 - p e52-e106
doi:10.1097/PCC.0000000000002198