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    《肖醫生臨床決策思維導圖》急診醫學系列之急性冠脈綜合征(EM007-2)
    原作者: 肖鋒 文章來源: 美國急診臨床經驗薈萃 發布日期:2021-03-16

    有關冠心病篩查與一級和二級預防方法見《肖鋒臨床決策思維導圖》之GH004-5(點擊這里)。

    有關冠心病患者圍手術期抗血小板藥物管理見《肖鋒臨床決策思維導圖》之GH003(點擊這里)。

    本篇導讀:《肖醫生臨床決策思維導圖,Dr. Xiao-MDMA》急診醫學系列(EM)之急性冠脈綜合征-治療(acute coronary syndrome,ACS,EM007-2)。
    一般治療(抗血小板,止痛,給氧)?如何選擇STEMI再灌注(支架和溶栓)方法?
    組織纖溶酶原激活劑(tPA)禁忌癥/使用方法?NSTEMI介入治療種類和指征?
    不同情況下抗凝方法/beta受體阻滯劑/他汀類?支架種類及特點?插管部位選擇?

    臨床決策思維導圖(MDMA):

    ACS治療思維導圖

    非ST段抬高急性冠脈綜合征危險程度評分方法(TIMI評分法):

    TIMI評分法

    冠脈介入治療導管插管部位比較:

    PCI導管插管部位比較

    急診科急性冠脈綜合征常用藥物一覽表:

    急診科急性冠脈綜合征常用藥物一覽表

     

    常見問題及解答(Q&A):

    1. 一個疑似急性冠脈綜合征患者到急診就診后首先要做哪些準備?

    a) 評估ABC(氣道,呼吸,循環)

    b) 采集病史,體檢

    c) 12導聯心電圖

    d) 生命體征監測

    e) 建立靜脈通道

    f) 送實驗室檢查(血常規,電解質,腎功能,肌鈣蛋白,PT/PTT)

    2. 一個疑似急性冠脈綜合征患者到急診就診后什么時間給阿司匹林?

    a) 就診后越快越好

    3. 急性冠脈綜合征患者到急診就診后應給什么劑量的阿司匹林?

    a) 首劑162-325mg(中國200-300mg),咀嚼后吞咽

    b) 然后每天81-100mg,長期服用

    4. 急性冠脈綜合征患者不能給口服阿司匹林時怎么辦?

    a) 600mg,直腸給藥

    5. 急性冠脈綜合征患者使用阿司匹林禁忌癥有哪些?

    a) 過敏

    b) 活動性哮喘

    c) 活動性出血

    6. 急性冠脈綜合征患者有阿司匹林禁忌癥時如何處理?

    a) 使用氯吡格雷

    7. 到急診就診的急性冠脈綜合征患者什么時候給氧?

    a) 末梢氧飽和度£90%

    b) 心臟衰竭

    c) 呼吸困難

    8. 為什么氧飽和度正常急性冠脈綜合征患者不建議給氧?

    a) 過度給氧可以加重心肌損傷

    9. 急性冠脈綜合征伴有持續胸痛患者如何給硝酸甘油?

    a) 0.4mg(中國 0.5mg)

    b) 舌下含(或噴)

    c) 每5分鐘一次,共3次

    10.急性冠脈綜合征患者服用硝酸甘油后胸痛仍持續怎么辦?

    a) 靜脈嗎啡或

    b) 硝酸甘油靜脈滴注

    11.急性冠脈綜合征患者禁用硝酸甘油指征有哪些?

    a) 低血壓

    b) 右室心梗

    c) 24小時內服用過磷酸二酯酶5抑制劑(如西地那非-偉哥)

    12.可以用對服用硝酸甘油反應鑒別心源性或非心源性胸痛嗎?

    a) 不能作為診斷性手段

    13.急性冠脈綜合征患者如何使用嗎啡?

    a) 4-8mg,靜脈

    b) 每5-15分鐘一次

    14.急性冠脈綜合征患者使用嗎啡的作用有哪些?

    a) 止痛

    b) 鎮靜

    c) 降低心臟負荷

    15.什么是就診-溶栓時間(door-to-needle time)?

    a) 從患者就診到給溶栓劑時間

    16.什么是就診-氣囊時間(door-to-needle time)?

    a) 從患者就診到給進行介入治療時間

    17.什么是就診-轉出時間(door-in to door-out time)?

    a) 從患者就診到離開到能夠做介入治療醫院時間

    18.急性ST段抬高心肌梗死首要治療方案是什么?

    a) 冠狀動脈再灌注

    b) 越快越好

    19.急性ST段抬高心肌梗死再灌注方法有哪些?

    a) 冠狀動脈介入治療(球囊擴張,血栓吸出,支架)

    b) 溶栓治療

    c) 冠狀動脈搭橋

    20.急性ST段抬高心肌梗死首選再灌注方法是什么?

    a) 冠狀動脈介入治療

    21.急性ST段抬高心肌梗死進行介入治療要在什么時間內進行?

    a) 就診-氣囊時間為120分鐘,最好是在90分鐘內

    b) 越快越好

    22.急性ST段抬高心肌梗死進行溶栓治療指征是什么?

    a) 胸痛癥狀在15分鐘到12小時之內,

    b) 就診120分鐘內不能進行介入治療

    23.急性ST段抬高心肌梗死患者做介入治療前如何給抗血小板藥物?

    a) 首選:氯吡格雷(plavix):600mg 或

    b) 替格瑞洛(Ticagrelor):180mg

    24.急性ST段抬高心肌梗死患者做介入治療前如何給血小板糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑?

    a) 由本系統介入心臟科醫生決定

    25.急性非ST段抬高心肌梗死患者如何給抗血小板藥物?

    a) 首選:替格瑞洛(Ticagrelor,brilinta):180mg或

    b) 氯吡格雷(plavix):600mg

    c) 如計劃在3個小時內做介入治療:介入治療后給

    d) 如在3個小時內沒有計劃做介入治療:診斷時給

    26.急性非ST段抬高心肌梗死患者做介入治療前如何給血小板糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑?

    a) 如在服用雙抗血小板藥:

    i. 沒有持續缺血表現(持續胸痛,心電圖改變,肌鈣蛋白升高):不建議使用

    ii. 有持續缺血表現(持續胸痛,持續心電圖改變,持續肌鈣蛋白升高):建議使用

    b) 如冠脈造影顯示病變嚴重:建議用

    27.急性ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死患者如何使用beta受體阻滯劑?

    a) 不在急診常規使用,除非有明顯高血壓

    b) 但要在24小時內開始口服

    28.急性冠脈綜合征beta受體阻滯劑禁忌癥有哪些?

    a) 活動性哮喘或COPD

    b) 活動性心衰

    c) 心源性休克

    d) 心動過緩(<60次/min)

    29.急性ST段抬高心肌梗死患者如何使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑?

    a) 不在急診常規使用

    b) 可在24小時內開始口服

    30.急性冠脈綜合征患者如何使用他汀類藥物?

    a) 高劑量立普妥或洛伐他汀

    31.急性ST段抬高心肌梗死患者如何使用抗凝藥?

    a) 首選普通肝素

    b) 診斷后(到心導管室前):60單位/kg(最大劑量4000單位)

    c) 然后12單位/kg/小時(最大劑量1000單位/小時)

    32.急性非ST段抬高心肌梗死患者如何使用抗凝藥?

    a) 同急性ST段抬高心肌梗死

    33.評估不穩定心絞痛/急性非ST段抬高心肌梗死患者嚴重程度方法是什么?

    a) TIMI風險評估

    34.如何做TIMI風險評估?

    a) 見表2/4

    35.如何分析TIMI風險評估結果?

    a) 見表2/4

    36.急性非ST段抬高心肌梗死患者有哪幾種介入治療方案?

    a) 緊急介入治療(immediate strategy):(通常在4-48小時內)

    b) 侵入性介入治療(invasive strategy):住院后24-48小時內

    c) 保守性介入治療(conservative strategy)

    37.急性非ST段抬高心肌梗死患者進行緊急介入治療指征有哪些?

    a) 血液動力學不穩定(伴或不伴急性心衰)

    b) 嚴重左心室功能下降(急性心衰)

    c) 頑固性心絞痛

    d) 機械性合并癥(急性二尖瓣返流,室間隔缺損)

    e) 持續性室速

    f) 心電圖動態改變

    38.急性非ST段抬高心肌梗死患者進行侵入性介入治療指征有哪些?

    a) TIMI分數>=5

    b) 沒有上述任何緊急介入治療指征

    39.急性非ST段抬高心肌梗死患者進行保守性介入治療指征有哪些?

    a) TIMI分數<5

    b) 沒有上述任何緊急介入治療指征

    c) 如心臟負荷試驗陽性或超聲心動顯示心功能下降:

    i. 介入治療

    40.冠狀動脈狹窄到什么程度需要放支架?

    a) >=70%

    41.常見的冠狀動脈介入治療插管部位是什么?

    a) 股動脈

    b) 橈動脈

    42.冠狀動脈介入治療首選插管部位是什么?

    a) 橈動脈

    43.冠狀動脈介入治療時橈動脈和股動脈插管有什么區別?

    a) 見表3/4

    44.冠狀動脈支架有哪兩種?

    a) 藥物洗脫支架(drug-eluting stent)

    b) 金屬裸支架(bare metal stent)

    45.目前建議首選支架是哪一種?

    a) 藥物洗脫支架

    46.目前為什么藥物洗脫支架是首選的?

    a) 減少支架內內皮細胞增生

    b) 降低再狹窄發生率

    47.什么情況下首選金屬裸支架?

    a) 不能服用雙抗血小板藥物

    b) 出血風險高

    c) 12個月內需要做必須停用雙抗血小板藥物的手術

    48.如本院對急性ST段抬高心肌梗死不能進行介入治療怎么辦?

    a) 可以轉到附近醫院在90分鐘內進行介入治療:

    i. 立即轉院

    b) 如不能轉到附近醫院在90分鐘內進行介入治療:

    i. 做溶栓治療后轉出

    49.急性ST段抬高心梗患者溶栓時要在什么時間內進行?

    a) 診斷后30分鐘內

    50.目前對急性ST段抬高心梗患者溶栓時首選溶栓劑是什么?

    a) 組織纖溶酶原激活劑(tPA)

    51.急性ST段抬高心梗患者溶栓時如何使用tPA?

    a) 體重>67kg:

    i. 總劑量為100mg

    ii. 15mg,在2分鐘內靜推,然后

    iii. 50mg,靜滴30分鐘,然后

    iv. 35mg,靜滴60分鐘

    b) 體重<67kg:

    i. 15mg,在2分鐘內靜推,然后

    ii. 0.75mg/kg,最大劑量為50mg,靜滴30分鐘,然后

    iii. 0.5mg/kg,最大劑量為35mg,靜滴60分鐘

    52.急性ST段抬高急性溶栓出現顱內出血頻率是多少?

    a) 0.5-1%

    53.急性ST段抬高急性溶栓絕對禁忌癥包括哪些?

    a) 顱內出血史

    b) 顱內血管瘤

    c) 顱內腫瘤

    d) 3個月內缺血性腦卒中

    e) 活動性體內出血(不包括月經)

    f) 疑有主動脈夾層或心包炎

    54.急性ST段抬高急性溶栓絕相對禁忌癥包括哪些?

    a) 血壓>180/110

    b) 長期控制不良高血壓

    c) 3個月前缺血性腦卒中

    d) 其它顱內病變(除上述絕對禁忌癥外)

    e) 服用抗凝藥,INR >2–3

    f) 出血性疾病

    g) 2周內外傷

    h) 心肺復蘇>10 min

    i) <3周內大手術

    j) 2-4周內內出血

    k) 孕婦

    l) 活動性消化道潰瘍

    m) 其它高風險出血傾向

    55.如何確定急性ST段抬高心肌梗死患者對溶栓治療無效?

    a) 胸痛持續

    b) 血液動力學不穩定

    c) 90分鐘后ST段抬高恢復<50%

    d) ST段再次抬高

    e) 持續心律失常(導致血液動力學不穩定)

    f) 心源性休克加重

    56.急性ST段抬高心肌梗死患者溶栓后無效應如何處理?

    a) 挽救性介入治療(rescue PCI)

    57.急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治療后再梗死的表現有哪些?

    a) 胸痛復發

    b) ST段再度抬高

    c) 肌鈣蛋白再度升高

    58.什么是藥物介入方案(pharmacoinvasive strategy)?

    a) 在介入治療前常規給溶栓劑

    b) 2-24小時內做介入治療

    c) 通常用于將一個急性ST段抬高心肌梗死轉送到能做介入治療醫院前

    59.什么是異化介入(facilitated PCI)治療?

    a) 在進行介入再灌注治療前給予全量溶栓劑,部分溶栓劑,或部分溶栓劑+血小板糖化蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

    b) 目前還不建議使用

    60.哪些情況下急性ST段抬高心肌梗死不能做再灌注治療?

    a) 臨終患者

    b) 基礎條件極差

    c) 嚴重合并癥

    d) 就診時已相當晚

    61.在處理右室心梗時要注意什么?

    a) 不要給硝酸甘油

    b) 注意改善前負荷(補液)

    62.急診冠狀動脈搭橋的指征是什么?

    a) 左總冠脈明顯病變

    b) 類左總冠脈病變:左前降支和左旋支近端病變

    c) 3個血管病變

    d) 2個血管病變:左前降支近端病變+EF<50%

    63.可待因導致的急性ST段抬高心肌梗死處理時有哪些注意事項?

    a) 與其它患者一樣

    b) 盡早使用苯二氮卓類

    c) 禁用beta受體阻滯劑

    i. 可以導致冠狀動脈收縮

    64.急性ST段抬高心肌梗死并發癥有哪些?

    a) 插管部位血腫

    b) 心衰或心源性休克:

    i. 去甲腎上腺素或多巴酚丁胺

    ii. 主動脈內球囊反搏泵(IABP)

    c) 室速>48小時或室顫

    i. 植入式心臟除顫器

    d) 心包炎(1周內)

    i. 大劑量阿司匹林

    ii. 禁用NSAIDs

    e) 心動過緩

    f) 游離壁或室間隔破裂

    g) Dressler綜合征

    i. 1周后

    文章來源:美國急診臨床經驗薈萃

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