心肺復蘇指南的國際標準化問題
原作者： 沈洪 文章來源： 《中華急診醫學雜志》第3期 發布日期：2004-03-15

心肺復蘇是急診醫學界越講越熱的話題。現代心肺復蘇雖已經歷了四十多年的歷程，但實在有太多的未知、疑惑和值得探討的問題為人們所關心。自國際心肺復蘇及心血管急救指南2000面世以來，經過一段時間的了解、領會、以及與同道之間的交流，自然對任何事物人們的理解程度會有差異，或見仁見智，但最終會集中在一個焦點上：中國要不要有自己的心肺復蘇指南?指南是否需有中國特色？?恰遇國際心肺復蘇及心血管急救指南2000參與制定者美國心臟協會(AHA)學者來訪，提雙方官員及學者進行了交互式地交流與探討。無疑，中國是個人口大國，也是心肺復蘇最多的臨床實踐國度。我們可上朔千余年心肺復蘇的記載，卻列不出能為國際同行所引舉的臨床或實驗結果。根據什么去制定出自己的指南，并用以規范醫務人員的醫療行為和對共眾普及基本生命支持這一必需的、救人生命的理論和技能?在表達這一見解中試探討我國心肺復蘇實踐與國際指南的結合點。? 1 為何稱之為國際心肺復蘇指南? 自20世紀70年代初開始就有心肺復蘇指南相繼問世，并且幾經演變，心肺復蘇指南的種類越趨增加。2000年心肺復蘇指南會議作為首次國際性指南制定的會議，其目標是通過國際間的合作，通過以指南制定者應有來自美國以外國家超過半數的學者，并建立國際復蘇聯合委員會(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)的方式，去履行1992年提出的制定國際指南的目標。在對新指南的策劃過程中努力實現國際化操作，在主要撰稿人和執筆者、課題專家、專題小組負責人等重要角色方面都力圖做到國際間的平等，涉及的每個論題都經至少一個美國專家和其他國家專家審定。指南經歷三個國際會議，對許多有爭議的問題在會后的數月中，經尋求科學依據、充分討論和交流，最終所推薦的內容基本符合參與者的一致意見，在學術上達成共識，但仍存在的差異多是集中在法律、倫理、制度管理和地方法規等方面。這個可謂之真正的國際性心肺復蘇指南，是在世界范圍內數百名著名復蘇領域的專家學者經過兩年時間，認真討論，詳盡評估，幾經斟酌才得以著成。來自美國、澳大利亞、歐洲、加拿大、日本、新西蘭、拉丁美洲、沙特阿拉伯、南非和泰國的專家都對新的心肺復蘇指南作出了很大貢獻。主要參與指南制定的機構有：美國心臟協會(AHA)、澳大利亞復蘇協會(ARC)、歐洲復蘇協會(ERC)、加拿大心臟及卒中協會(HSFC)、新西蘭復蘇協會(NZRC)、拉丁美洲復蘇協會(RCLA)及南非復蘇協會(RCSA)。心肺復蘇及心血管急救指南2000正式發表在AHA主辦的《循環》和ERC主辦的《復蘇》雜志上。新指南明確了其世界性的應用范圍，并在方法學上確定其安全和有效性，同時認同復蘇指南2000提供了有效、簡便易學、以及最領先的復蘇理論、研究方法和實踐經驗。?如上所述，一部國際指南的制定須有其產生的過程，其內容的普遍和代表性也是其適用世界范圍的特征。誠然，一部再完善的指南也不可能超越所有地域、經濟、宗教、法律等差距，要制定出我國的指南更重要的是要增加適合國情的實踐內容，或提供更多的可被國際專家所借鑒的臨床和實驗研究結果，而使我們的研究成為制定國際指南的部分依據。筆者認為，這并不是我國同仁力所不能及的事，但也決非輕而易舉。現階段需要對國際指南的了解、掌握與加深理解，對國際指南的學術觀點的認同是必要的。? 2 循證醫學方法是制定指南的準則? 2.1循證醫學采用的方法 1)查尋系列的研究和發表論文結果作為制定指南的依據。(2)確定每篇研究報告質量的等級。將研究報告分為8個等級：①陽性的前瞻性隨機對照試驗(RCT)結果；②無統計學意義的RCT結果；③前瞻性非隨機試驗結果：④回顧性非隨試驗結果：⑤未設對照組的前瞻性試驗結果；⑥動物和實驗模型研究結果：⑦根據現有和假設所得數據進行合理的推論；⑧合理推測和同感。(3)認真評價每篇文獻的質量，按方法學評價文獻的劣優。(4)綜合所有獲得文獻依據來確認最終指南建議的等級。? 2.2 國際心肺復蘇指南基于安全易行 國際專家們對大家較為生疏的兩條原則進行了辯論：(1)盡可能使急救者避免評估病情時的“假陰性”(Ⅱ類)錯誤發生；(2)將治療時可能發生的危險盡量地降低至零水平。根據這兩條原則，制定3條新的指南內容：(1)刪除非專業人員復蘇心臟按壓前檢查脈搏的步驟；(2)進一步確認氣管插管的正確位置；(3)防止氣管插管移動的最新方法。這3條內容關系到需復蘇患者能否獲得及時的識別和救治，錯誤的判斷可能會使寶貴的復蘇成功時機失之交臂。而氣管插管得當否也是對病久存在致命性的干預方法，只是正確的操作才有可能使治療危險降至為零。? 2.3高級生命支持方法的推薦依據 早期電除顫對救治心臟驟停的患者至關重要，如果能在發生心臟驟停后6～10 min內行電除顫，許多成人患者可無神經系統損害。由于CPR可維持腦和心臟功能，因此，除顫前行CPR可能會延長室顫時間，但卻不能直接恢復自主心律。除顫能量的釋放也關系復蘇效果和對心臟的損害，尋找最為適當的能量除顫也是需要循證的論據。據救治100例室顫患者的經驗證實，低能量雙相波在院前治療室顫確實有效。?在復蘇藥物使用方面，曾有四個臨床試驗比較了大劑量腎上腺素與標準劑量腎上腺素的治療效果，結果表明，大劑量組(0.07～0.20 mg／kg)自主循環恢復率增加，但出院患者的院外生存率無明顯改善。另對9 000多例心跳驟停患者的研究結果表明，初始大劑量組與標準劑量組相比，出院患者的生存率和神經系統的恢復無明顯改善作用。依據這一結論1992年心肺復蘇指南建議首次推注腎上腺素劑量為1 mg，且兩次應用腎上腺素的時間間隔為3～5 min。如果應用1 mg腎上腺素無效，可逐漸增加劑量(1?3?5 mg)。一項薈萃分析表明，預防性應用利多卡因可使原發性室顫的發生率減少1／3，可使幾乎50％曾用在早期出現室顫的患者不再出現嚴重的室性心律失常，但卻不能使其總病死率降低。ISIS-Ⅲ的一項數據分析顯示，利多卡因雖能降低室顫率卻同時有增加病死率的傾向，這可能與心臟收縮力減弱有關。目前不提倡預防性應用利多卡因和治療無癥狀的惡性心律失常。同時，由于β阻滯劑的應用，使得室顫的發生率已降到較低的水平。復蘇指南2000對抗心律失常藥物可能是致心律失常藥物進行循證評價，藥物致心律失常的可能對受損心臟尤為重要，在受損與正常心肌間為疤痕和受損的組織，易成為折返性心律失常、異位起搏點和傳導阻滯的根源。因此，建議每個患者用1種，且只用1種抗心律失常藥物，這將顯著減少1種以上抗心律失常藥物致患者狀況明顯惡化事件的發生。 3 心肺復蘇的標準、規范化? 如何評價我國心肺復蘇的水平，多數人都會有個超出實際的評估，甚至習慣列舉超常復蘇的實例以示成績。國際專家問題卻是：急救反應時間、到現場時間、開始搶救時間、建立自主循環時間、出院存活率等。有專家說得直白，這些問題答得出復蘇水平就提高了。按復蘇指南準確完成復蘇方法步驟、準確地記錄時間因素，通過對大量相關復蘇數據的分析，才能對醫療質量進行正確的評估，使得心肺復蘇減少隨意性，從而提高復蘇的存活率。1990年在挪威Ustein Abbey召開了首屆急診醫學會議，討論并制定了對心肺急癥院前急救報道的指南，被稱為Ustein模式。Ustein模式評估了復蘇中一個重要步驟——自主循環恢復，從而促進了復蘇從“整體評估”向“分步驟評估”模式發展。曾經僅用“是否存活出院”作為評價標準并不完善，因為還需要考慮到出院后患者的腦功能、生活質量、社會經濟效益，以及成本／效果比等問題。AHA建立了國家“心肺復蘇登記”以幫助醫院進行系統的資料收集工作。登記的目的是建立一個完善的醫院復蘇情況數據庫，從而掌握院內復蘇的基本狀況，尋找不足并不斷改進。根據對注冊的大量數據進行分析，可為將來制定新的指南提供依據，參加登記的醫院要完全遵循JCAHO標準。我國開展心肺復蘇的臨床研究和完善復蘇的操作標準，顯而易見這是個必不可少的內容。所以，有條件的醫療機構應盡快建立規范復蘇登記方法，才可能對復蘇的臨床效果進行客觀的評價。此外，開展國內復蘇較大規模的臨床研究，對修訂適合我國人群復蘇指南具有重要的意義。現有的國際指南尚有許多需進一步經臨床驗證的推薦方案，還需要來自更多的臨床研究加以確定。在各種復蘇的方法和自主循環恢復過程中腦復蘇及保護方面應該開展更深入的研究，大規模臨床試驗結果無疑對此領域的發展、對實際臨床復蘇有重要的指導作用。? 4 心肺復蘇能力認定應作為實施者的資質? 發達國家從事急救的醫生都需要具有BLS和ACLS培訓考核的資質。目前，我國所有醫生雖有許多醫生接受此方面的培訓，但缺乏規范的認證資質，使得在臨床復蘇中許多操作流程和方法不規范，這勢必會影響到復蘇的實際效果。國外許多國家不僅要求醫生的培訓資制，并要求定期重新考核所掌握理論及技能情況，成為從業的準入制度。一項具有社會普遍意義的醫療工作必須有相應的制度和管理方法保證其實施，加快建立培訓和考核制度應是關系我國復蘇發展的當務之急。設想一下，我們通過建立一套完整、系統的培訓內容和方案，現階段可以借鑒或使用較成熟的國際指南和培訓教材，對所有急診和參加心肺復蘇和心血管急救的相關人員進行正規培訓，重點內容是BLS和ACLS的理論、方法和步驟，達到一定的考核標準，由國家衛生行政機構的認證作為實施者的基本資質。這個過程可以是各級醫院，逐步開展起來，而后將BLS的方法和技能逐漸普及到非專業可能參與復蘇的相關人員。相信經過一系列規范地培訓和考核，我國的心肺復蘇一定能夠達到國際化標準，使我們真正進行國際先進行列。? 思考題 1 簡述循證醫學采用的方法。? 2 簡述高級生命支持方法的依據。?