哮喘患兒診治的常見問題及解決方法
原作者： 趙 京 首都兒科研究所哮喘防治與教育中心 文章來源： 中國中醫藥報 發布日期：2004-07-24

　　哮喘是近年來十分引人關注的全球公共健康問題，也是兒童最常見的慢性呼吸道疾病。例如，很多發達國家哮喘發病率已超過10％。在我國，哮喘的發病情況也不容樂觀，正在持續增長。1990年全國兒童哮喘的發病率為0．91％，到2000年上升到1．5％。不同地區的統計還表明，兒童哮喘發展成為成年哮喘的比率最高可達到60％～70％，最低也有10％。所以，早期正確診斷、治療兒童哮喘，防止肺功能發生不可逆的損害，對減少成人哮喘及肺源性心臟病的發病率十分重要。1998年，我國根據“全球哮喘防治創議”，結合國內實際情況，制定了兒童哮喘防治試行常規。經過幾年在全國各大醫院及基層醫院的推廣，在兒童哮喘診治方面已很有成效，但仍應注意一些問題。 　　咳嗽變異性哮喘的診斷 　　咳嗽變異性哮喘又名過敏性咳嗽，是一種隱匿形式的、不典型的哮喘，可發生于任何年齡，其臨床惟一癥狀是慢性咳嗽。 　　這種咳嗽的特點是：持續或反復發作超過1個月以上，有些患兒只表現在夜間，尤其是后半夜咳嗽，或清晨咳嗽、運動后咳嗽，臨床無感染征象，查體無明顯陽性體征。如果患兒還經常出現不伴發熱的“感冒”癥狀，如打噴嚏、流鼻涕、鼻癢、眼癢等，尤其在嬰幼兒期有濕疹等個人過敏史者，更應該注意有無過敏性咳嗽的存在。 　　咳嗽變異性哮喘，除合并感染者外，用抗生素治療效果不明顯，而用支氣管擴張劑治療可使咳嗽發作緩解，這是診斷過敏性咳嗽所需的基本條件。變應原檢測陽性可做輔助診斷，但變應原檢測陰性不能否認診斷。也可進行肺功能測定，對于6歲以上的患兒，有條件的可作支氣管激發試驗，支氣管激發試驗陽性及支氣管舒張試驗陽性可作診斷依據。 　　在臨床上，咳嗽變異性哮喘常常被誤診為支氣管炎、反復呼吸道感染，有些很典型的病例，由于診斷不清，一直按細菌感染用抗生素治療，并因為治療不滿意，抗生素應用不斷升級，影響到了患兒的身心健康及給家庭帶來經濟負擔。所以，對于有長期慢性咳嗽的患兒，我們應該考慮到這一鑒別診斷。治療過敏性咳嗽的原則與哮喘相同，因發病機制與哮喘病相同，都是存在氣道慢性變態反應性炎癥及氣道高反應性的病理改變，所以，較長期地應用控制藥物——吸入激素或白三烯受體拮抗劑，能取得較好療效，療程可較治療哮喘時間短。雖然，白三烯受體拮抗劑的抗炎作用沒有激素強，但對于不愿意應用吸入激素治療或病情輕的患兒可推薦使用，現在白三烯受體拮抗劑已被用于2歲以上患兒。 　　哮喘合并過敏性鼻炎的診斷與治療 　　臨床上，我們常常見到一些哮喘患兒，已進行了正規的吸入激素治療，但哮喘控制仍不滿意。對于這樣的患兒不能一味地增加吸入激素的劑量，而應尋找其原因。而最常見的原因之一是，患兒的過敏性鼻炎沒被很好地控制。 　　流行病學文獻顯示：有75％的過敏性哮喘患兒有過敏性鼻炎，而有40％～50％的過敏性鼻炎患兒合并哮喘。所以，近年來有一種觀點，認為過敏性鼻炎應歸為主要的慢性呼吸道疾病，因為過敏性鼻炎和哮喘具有共同的潛在發病基礎，即同為外界刺激引起的黏膜炎性反應，累及以鼻腔黏膜為代表的上呼吸道黏膜和以支氣管黏膜為代表的下呼吸道黏膜；提出哮喘和鼻炎是“一個呼吸道的一種疾病”概念。世界衛生組織編寫的《過敏性鼻炎的處理及其對哮喘的影響》一書，在臨床也提倡鼻科和呼吸內科，對鼻部疾病和支氣管哮喘協同診療，對治療能起到事半功倍的效果。 　　所以要真正很好地控制哮喘，必須同時治療過敏性鼻炎。依據病史、鼻腔檢查和變應原檢驗可以診斷。鼻部CT檢查可用于除外慢性鼻竇炎和對治療反應不好的患兒，鼻部X線片對診斷過敏性鼻炎及鼻竇炎沒有意義。 　　兒童過敏性鼻炎的治療原則同成人。但由于兒童在生長發育過程中，又有其特殊性，早期恰當的治療，一方面對疾病有治療作用，另一方面可能有預防作用。 　　一、首先，對過敏性鼻炎的積極治療肯定對控制患兒的哮喘起作用。鼻內用激素噴霧劑是最有效的治療方法，應選擇對生長發育抑制作用小、低生物效力的鼻內用激素噴霧劑，避免用口服及鼻滴劑型的激素。色甘酸鈉鼻噴霧劑的作用不如激素強，但優于吸入或滴鼻，副作用很少，所以也是兒童過敏性鼻炎的用藥選擇，但由于每日必須用3～4次才能達到預期效果，所以患兒很難堅持治療。抗組胺藥物在治療兒童過敏性鼻炎中很重要，第一代抗組胺藥物有中樞抑制作用，對有些兒童的認知能力有遠期降低的作用，所以應盡量選擇新一代的抗組胺藥物，由于藥物減少了過敏性鼻炎引起的不舒服感覺，可能改善過敏性鼻炎患兒的學習能力。 　　二、因為過敏性疾病有個發展進程，由個體接觸外界過敏原的先后順序決定。兒童的過敏性鼻炎在2歲以下少見，多在6歲以后發病，平均年齡為8～11歲。有些哮喘患兒早期為過敏性鼻炎患者，這是由于鼻腔作為呼吸道的門戶，是吸入性抗原首先作用的部位。由于它的濾過功能，只有少數直徑小于10μm的顆粒能進入下呼吸道，而大量外源性顆粒則沉積于鼻道竇口等處，成為致病因素。所以首先產生鼻部過敏癥狀，然后出現呼吸道癥狀。那么，早期應用抗炎治療，是否可以減少過敏性鼻炎兒童進一步并發哮喘?在兒童過敏性疾病發生的早期，如果積極給予干預，是否能改變過敏性疾病的發展進程?這些正是國內外研究的熱點。國外最新研究證實，對過敏性鼻炎和結膜炎患兒進行特異性免疫疫苗治療，可以減少兒童哮喘的發生。 　　三、兒童哮喘用藥后病情控制不好的主要原因之一，是吸入方法不正確。近幾年來，我國大力推廣全球哮喘管理和預防策略，使廣大醫務人員對哮喘的新概念、新治療觀念有了一定的了解，在治療中采取以吸入治療為主的階梯式治療方案，使哮喘患兒得到正確的治療。但在治療過程中，仍有部分患兒哮喘控制不滿意，這里有許多原因。例如，環境中過敏原未去除，患兒持續接觸過敏原；合并感染、胃食道反流、鼻炎鼻竇炎等病癥未控制；還有吸入藥物的選擇、用藥劑量、療程、患兒的依從性等這些個體化治療不當。但對于哮喘患兒這一特殊群體，還要特別注意，患兒是否正確地吸入了吸入型藥物。 　　對于應用吸入治療的哮喘患兒，首先要根據其年齡及病情選擇適合的藥物及吸入裝置。 　　0～3歲的患兒，采用帶活瓣的面罩儲霧罐定量霧化吸入器。如果經濟條件允許或患兒病情重，可應用空氣壓縮泵作動力，吸入霧化的藥物溶液進行治療，效果更好。 　　4～5歲的患兒，可采用有活瓣的口器式儲霧罐輔助定量霧化吸入器，或旋碟式吸入器。但在一般情況下，吸氣流速達不到使用渦流式吸入器即“都保”，所需的流速。 　　6～7歲的患兒，可用旋碟式吸入器、渦流式吸入器或旋轉式吸入器吸入干粉劑。 　　7歲以上的患兒，已能使用定量霧化吸入器，但常有技術性錯誤，指導正確的吸入方法十分重要。用有活瓣的儲霧罐定量霧化吸入器，一方面可以更為簡單，同時也可以減少藥物的副作用，有條件者建議選用。用不含氟利昂的干粉劑藥物，可以減少對咽喉部的局部刺激，肺部藥物的沉積率高，有時可以達到更好的效果。 　　要強調的是：對待不同年齡的患兒，不同吸入裝置的選擇和正確應用十分重要。筆者在門診中見到一些不恰當的情況，例如：3～4歲的患兒使用渦流式吸入器，醫生認為已經給患兒用“好藥”了，為什么病情還控制不好?有些患兒家長每天用水沖洗“都保”的吸入口器；有人使用定量霧化吸入器時，吸入口器在上方；讓躺著使用儲霧罐定量霧化吸入器的孩子，水平使用定量霧化吸入器。這些種種“預料不到”的原因，都可能造成臨床治療不理想。 　　對于任何年齡的哮喘患兒，尤其是哮喘急性發作的患兒，應用空氣壓縮泵霧化吸入治療是最好的選擇。因為其他的吸入裝置，都需要患兒吸入氣體達到一定的流速。研究表明，藥物的有效利用率與吸入氣流值直接相關。使用吸入裝置時達不到要求的吸入氣流值時將影響藥物療效。例如，定量霧化吸入器需要每分鐘25～60L；自動的定量吸入器即“吸樂” 每分鐘需要30～60L；旋碟式吸入器每分鐘需要30～90L；渦流式吸入器每分鐘需要60～90L。吸氣流速過大、過小都不能很好地吸入藥物。最近，國外應用一種新的儀器——吸入氣流測量儀測定患兒的吸入氣流。吸入氣流測量儀是一種簡易的肺部吸入氣流檢測工具，可以用來幫助患兒在使用吸入裝置時達到最佳的氣流值，也可用來了解患兒適合何種吸入藥物，并訓練患兒達到合適的吸入氣流值。 　　總之，兒童及嬰幼兒哮喘者是一組特殊的患病人群，只有注意到這其特殊性，才能達到更好的醫治效果。