昏 迷 (coma) （上）
原作者： 浙江大學醫學院附屬第二醫院 張寶榮(神經 發布日期：2005-08-02

1. 定義 昏迷是最嚴重的意識障礙。昏迷患者表現為覺醒能力障礙及意識活動喪失，對外界刺激無言語和行為反應，嚴重者軀體反射和內臟反射也受到影響。凡病變累及上部腦干的上行性網狀激活系統，或廣泛的大腦病變，影響丘腦-皮質投射系統，均可引起昏迷。 臨床上判斷患者是否昏迷和昏迷的程度，主要根據患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激的言語、行為運動反應以及各種反射障礙的表現來決定。 1．1淺昏迷：患者意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強直，出現病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。 1．2中度昏迷：對重度疼痛刺激可有反應，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現輕度變化。 1．3深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態，無自主運動，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現，常有尿失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節律異常。 對于傷后昏迷的深度和損傷嚴重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow Coma Scale，GCS）來測量（表1）。 表1 格拉斯哥昏迷量表 ----------------------------------------------------------------- 眼 開啟 自發的 4 聽到言語或口頭命令時 3 有疼痛刺激時 2 無反應 1 ----------------------------------------------------------------- 最佳的運動反應 對口頭命令 能遵從 6 對疼痛刺激 指出疼處 5 回撤反應 4 異常屈曲（去皮質強直） 3 異常伸展（去小腦強直） 2 無反應 1 ----------------------------------------------------------------- 最佳的言語反應 能朝向發音的方向 5 錯亂的會話 4 不合適的言詞 3 不理解聲音 2 無反應 1 ----------------------------------------------------------------- 注釋：按表計分小于8者為重度顱腦損傷；9~12為中度損傷；13~15為輕度損傷。計分小于8，預后不良；傷后6小時內“眼開啟”項計分小于3者，傷后6個月會有40%~0%死亡或者變為植物人；傷后72小時“最佳運動反應”項僅1~2分者，死亡或者變為植物人的可能性很高。 2. 病理生理基礎 具有正常認知功能的清醒狀態需要大腦兩半球的認知功能和網狀激活系統的覺醒機制都保持完好。網狀激活系統是由橋腦，中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團與相互聯接的纖維組成的一個廣泛的網絡，它接收來自許多軀體的、內臟的、聽覺的和視覺感覺通路的傳入性沖動，將這些沖動轉送至丘腦的板內核、旁中央核與網狀核。這些核團能激活廣泛分布在大腦皮層內的許多區域，在每一級水平都有反饋的神經環路使正常的活動保持平衡。 其中影響意識最重要的傳入神經結構是腦干上升性網狀激動系統（ascending reticular activating system），它發放的興奮向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散地投射至整個大腦皮層，對皮層的誘發電位產生易化作用，而使皮層不斷地維持覺醒狀態，該結構的損害不可避免地導致意識障礙。目前已知該結構至少包括三條傳導通路：第一條構成丘腦對大腦皮層的抑制性反應；第二條源自下丘腦，通過邊緣系統到前腦；第三條來自中縫核和藍斑，至大腦和丘腦的背正中核群。腦干上升性網狀激動系統的核團主要位于延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質內。如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側之間損壞這個系統，動物就會陷入昏迷。現在已經肯定，維持覺醒狀態的中樞結構位于間腦后方和中腦的結合部。其次是中樞整合機構，包括雙側大腦皮層以及和丘腦間的聯系。如果雙側大腦皮層受到廣泛的損害，則動物對刺激的條件反射反應全部喪失，認識功能和思維內容也因之消失。有人認為雖然上升性網狀激動系統未受累，但覺醒狀態也會受到影響，以至動物陷入意識障礙狀態。Serafetinides等認為優勢側皮層受損更容易發生意識障礙。 3. 病因及分類 3．1病因學 嚴重昏迷都提示大腦半球、間腦和/或上腦干的功能障礙。小腦幕上結構的局灶性病變可廣泛地損害兩側大腦半球，也可以通過嚴重的腦水腫使半球結構壓迫到間腦的激活系統與中腦，引起經小腦幕切跡的腦疝導致腦干損傷。而原發的小腦幕下(腦干或小腦)病變可壓迫或直接損傷自中腦中部至間腦（通過向上的壓迫）之間任何部位上的網狀結構。代謝性或感染性疾病可通過血液成分的改變或直接的毒素的存在抑制大腦半球和腦干的功能。腦血流量的減少(如暈厥或嚴重心力衰竭)或腦的電活動的改變(如癲癇發作)也都能造成意識障礙。腦震蕩、抗焦慮藥物以及麻醉劑可以引起意識障礙而不伴有可被察覺的腦部結構性變化。 3．2病因學分類 昏迷發生的病因較為復雜，可牽涉到多個學科的一系列疾病。由于病人不能與醫生有效合作，因此面對昏迷病人查詢發生的原因，常很棘手。目前臨床尚無統一的病因分類方法，以個人的習慣不同，較為常用的方法有以顱內或顱外病變分類法，以感染及非感染性疾病進行分類法，以有無神經定位體征進行分類法。下面就顱內外病變分類法進行簡單的介紹。 （1）顱內疾病 ①顱內幕上病變：腦內出血、硬膜下血腫、腦梗塞、腦腫瘤、腦膿腫、硬膜外血腫、閉合性顱腦損傷等； ②顱內幕下病變：腦干梗塞、腦干出血、腦干血腫、腦干腫瘤、腦干膿腫、腦干脫髓鞘性病變、基底動脈瘤、小腦出血、小腦梗塞、小腦腫瘤、小腦膿腫、后顱窩硬膜下或硬膜外血腫等； ③顱內彌漫性病變：乙型腦炎、散發性腦炎、森林腦炎、其他病毒性腦炎、各種原因的細菌性腦膜炎、腦型瘧疾、腦膜型白血病、風濕性腦脈管炎、高血壓腦病、蛛網膜下腔出血、癲癇、腦震蕩、腦挫傷等。 （2）顱外疾病 ①重癥急性感染性疾病：病毒感染、細菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的感染中毒性腦病； ②內分泌及代謝障礙性疾病：垂體性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、肝性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥； ③心源性腦病：見于陣發性心動過速、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征引起的Adams-Stokes綜合征； ④水、電解質平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、高氯性酸中毒、低氯性堿中毒； ⑤外因性中毒：工業毒物（如一氧化碳、四氯化碳、氯甲烷、甲醛）中毒、農藥（如有機磷等）中毒、藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒、植物類（如毒蘑菇等）中毒、動物類（毒蛇、河豚等）中毒、酒精中毒； ⑥物理性及缺氧性損害：高溫中暑(熱射病、日射病)、觸電、淹溺、高山病。 測 試： 1. 有關昏迷的描述下列哪項不正確？ A. 昏迷是最嚴重的意識障礙； B. 昏迷患者表現為覺醒能力障礙及意識活動喪失，對外界刺激無言語和行為反應； C. 任何昏迷者的軀體反射和內臟反射均不會受到影響； D. 凡病變累及上部腦干的上行性網狀激活系統，或廣泛的大腦病變，影響丘腦-皮質投射系統，均可引起昏迷。 2. 臨床上判斷患者是否昏迷和昏迷的程度的決定因素有： A. 患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激的言語反應； B. 患者對聲、觸、壓、疼痛等刺激的行為運動反應； C. 對各種反射障礙的表現； D. 以上都是。 3. 下列有關腦干上升性網狀激動系統的描述哪項是不正確的？ A. 它發放的興奮向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散地投射至整個大腦皮層； B. 此結構的損害必定導致意識障礙; C．腦干上升性網狀激動系統的核團主要位于延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質內； D. 以上說法都不正確。 4. 下列哪些顱內病變可引起昏迷？ A. 顱內幕上病變； B. 顱內幕下病變； C. 顱內彌漫性病變； D. 以上均可。 5. 下列哪項不屬于深昏迷的臨床表現？ A. 患者意識全部喪失，強刺激也不能喚醒； B. 深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現； C. 常有尿失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節律異常； D. 肢體可呈伸直性去腦強直。