昏 迷(coma)（下）
原作者： 浙江大學醫學院附屬第二醫院 張寶榮(神經 發布日期：2005-08-02

4. 昏迷診斷及鑒別診斷 4.1 昏迷診斷步驟 造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的呼吸道通暢；檢查血壓與脈搏，進行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充足的情況下有序地進行以下步驟。 （1） 病史： 應詳細詢問病史，如可能，可在進行一般體檢與神經體檢同時著手查問。查看一下病人是否佩戴著某種疾病的標牌，其錢包內有無疾病診斷卡。應詢問目擊者或病人的親友有關發病或外傷的方式；藥物、酒精或其他有毒物質的吞服史；以及感染、驚厥、頭痛和過去病史(例如糖尿病、腎炎、心臟疾病、高血壓)。民警可能協助找到病人的親友或同事；應搜查可能盛裝過食物、酒精、藥物或毒品的容器，并加以保存(以供化學分析，有可能作為司法物證)。應仔細察看病人身上有無出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。病人的年齡也能提供診斷線索：40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因；在40歲以上的病例中，更為常見的病因則是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如糖尿病、低血糖癥、肝昏迷、電解質紊亂、尿毒癥等)。 （2）體格檢查： ①體溫：高熱見于重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等；腦部病損侵及下丘腦體溫調節中樞可出現高熱，多見于腦出血；夏季患者高熱至41℃或以上，在高溫環境下出現者須考慮中暑。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷，也見于休克、粘液性水腫與凍傷等。 ②脈搏：脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導阻滯；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內壓增高。脈(心)搏消失則是心跳驟停的表現。脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒、休克、心臟異位節律等。 ③呼吸：明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制。腦出血時呼吸深而粗，出現鼾聲。代謝性酸中毒時(如糖尿病與尿毒癥昏迷)常出現Kussmaul大呼吸， 呼吸深大而規律，頻率正常。呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒。酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味。有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。出現肝臭者提示為肝性腦病。周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側大腦半球疾病或間腦病變，不規則的呼吸型式(延長的或共濟失調性吸氣)則見于橋腦下部或延髓上部的病變。過度換氣通常反映代謝性或肺部疾病，如甲狀腺功能減退癥、慢性肺心病合并二氧化碳潴留時可出現換氣不足，但有時候也反映橋腦上部或中腦的損害。 ④血壓：嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內出血、心肌梗死、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質功能減退癥等疾病時血壓降低。 ⑤皮膚：面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚黏膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等。皮膚呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。皮膚有出血點須注意敗血癥、傷寒、感染性心內膜炎、血液病等。皮膚有色素沉著可見于慢性腎上腺皮質功能減退癥。 ⑥腦膜刺激征：首先表現為頸項強直，將頭部作前后屈曲時出現抵抗感，左右旋轉時則無抵抗感。深昏迷時腦膜刺激征可不出現。蛛網膜下腔出血患者有時須經24～48小時頸強直才明顯，此時腦脊液檢查呈血性，有診斷價值。 ⑦瞳孔：肉毒中毒、子癇，癲癇發作時、顛茄類、巴比妥類、可待因、奎寧、氰化物、麻黃堿、烏頭堿、可卡因等中毒或缺氧時可見雙側瞳孔擴大；小腦幕疝或頸內動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫動眼神經常見一側瞳孔擴大。嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒時瞳孔縮小。橋腦出血時雙側瞳孔縮小如針尖但對光反射保存。對光反應障礙最常見于腦頂蓋前部病變。若對光反應變化不定，提示為中毒、代謝性疾病、或顱內壓不穩定。固定而散大的瞳孔常由于嚴重的器質性病變所致。當中腦受損，或發生嚴重過量的安眠藥中毒時，瞳孔呈中等大小，反射消失。在大多數代謝性疾病，半球疾病或心因性意識反應消失病例中，瞳孔對光反射都正常。 ⑧眼底：顱腦損傷或顱內出血后12～24小時內可出現視乳頭水腫。若視乳頭水腫非常嚴重，常提示慢性顱內高壓，由顱內占位性變所引起。玻璃體下出血可見于蛛網膜下腔出血。 ⑨眼球運動：腦干病變可出現各種眼肌與眼瞼癱瘓。眼腦反射檢查(頭旋轉時的眼反射運動和冰水刺激內耳的前庭眼反射運動)有助于腦部病變的定位診斷。在下丘腦疾病，在半球受到抑制的病例中，外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反應顯示出可向雙側的強直性同向性偏斜，哪一側外耳道接受冷水灌注，雙眼球就向該側同向偏斜。腦干受損時前庭眼球反應消失或出現非同向的眼球偏斜；在心因性反應喪失病例中只見輕微眼球震顫或隨機的不規則眼球活動。 ⑩癱瘓：觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應，肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現，可確定癱瘓的存在。在半球病變中，偏癱的肢體對疼痛刺激不起運動反應。去大腦強直(頸項與背脊后仰，四肢伸直，牙關咬緊)見于間腦-中腦功能障礙；橋腦延髓腦干障礙則引起四肢松弛性癱瘓。對稱的運動障礙，往往包括撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣在內，見于代謝性疾病，特別是缺氧，以及藥物中毒引起的彌漫性神經元異常，或Creutzfeldt-Jakob病。 去腦強直與去皮質強直：去腦強直呈頸、軀干與四肢的伸直性強直，可見于中腦出血、腫瘤或炎癥性病變。去皮質強直表現為上肢呈屈曲性、下肢呈伸直性強直，可見于急性或亞急性雙側大腦半球病變(缺血缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害的腦血管疾病、腦炎、腦外傷、丘腦出血等)。 不隨意運動：顏面、軀干及四肢細小而急速的肌陣攣運動可見于腦炎、尿毒癥等。昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網膜下腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。舞蹈樣運動可見于風濕性腦脈管炎。 （3）實驗室檢查 實驗室檢查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖測定開始。血液化驗應包括血細胞壓積、血氣分析、白細胞、尿素氮、鈉、鉀、碳酸氫鹽、氯化物、酒精與溴化物含量，以及如果診斷不清楚時作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查，應取備若干管血液標本以供毒理學檢查和抗癇藥物水平的測定。應通過導尿采取小便標本送檢尿糖、丙酮 、白蛋白及鎮靜藥物的測定。懷疑中毒時，應進行洗胃取樣，但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時，須謹防發生食道或胃壁穿孔。如果病人業已處于深度昏迷，則在進行洗胃前先作好氣管插管以防胃內容物被吸入肺部。如懷疑顱內感染應盡可能及早進行腰穿作腦脊液檢查，但如有顱內壓增高或腦疝時，腰椎穿刺應慎重施行。各種內分泌功能試驗按需要選擇施行。 （4）器械檢查： 如疑有顱內病變，應考慮選擇應用X線頭顱照片、腦電圖、誘發電位、單光子發射斷層掃描(SPECT)、CT、MRI、經顱多譜勒血液流速檢測技術(TCD)、數字減影血管造影(DSA)、正電子發射斷層掃描(PET)。 4.2 鑒別診斷 （1）意志缺乏癥（abulia）：患者處于清醒狀態并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態，多見于雙側額葉病變患者。 （2）閉鎖綜合征（locked-in syndrome）：患者神志清醒并有感知能力，但運動功能幾乎完全喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經均癱瘓)，患者不能言語、不能吞咽、不能活動，只能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯系。凡雙側皮層脊髓束在中腦與腦橋之間發生阻斷，或下運動神經元發生廣泛周圍性損害的一些疾病，都能造成本綜合征。 （3）木僵（stupor）：指病人缺乏反應,只有通過強烈的，反復的刺激能使其有短暫的醒轉。嚴重精神分裂癥患者出現嚴重緊張性木僵時可終日臥床，緘默不語、不動不食，對周圍環境刺激毫無反應（木僵狀態），并可出現違拗、蠟樣屈曲，持續時間長短不等，短者數日，長者可數年，木僵解除后能清楚回憶病程經過。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現，此時患者出現突然沖動、傷人毀物。有病史可資鑒別。而器質性木僵患者表現呼之不應，推之不動，不主動進食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動。軀體及神經系統檢查或化驗檢查發現相應的陽性體征。 （4）心因性昏迷（psychogenic coma）:也稱假昏迷，是強烈的精神創傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態下，呼吸正常或過度換氣，兩眼故意緊閉，兩側瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時緊時松。 4.3 昏迷治療原則 昏迷病人應盡快住院查明原因，對因治療。對于暫時病因不明的患者，在盡快查明病因的同時應該進行相應的緊急情況處理和對癥治療。 （1）緊急處理:①保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導致窒息；吸氧，呼吸興奮劑應用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣。②維持有效血循環，給予強心、升壓藥物，糾正休克。 （2）對癥治療：①顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿、甘油等，必要時進行側腦室穿刺引流等。②預防感染或抗感染治療。③控制高血壓及過高體溫。④用安定、魯米那等止抽搐。 （3）其他治療：①糾正水、電解質紊亂，維持體內酸堿平衡，補充營養。②給予腦代謝促進劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。③給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等。④注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理。 （4）病因治療：對于昏迷患者，一旦病因得以明確，應盡快糾正病因治療。如針對高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應該大量補充液體、盡快用胰島素糾正血糖；低血糖昏迷患者應該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經元的永久性損害；對于各種中毒患者應該盡快清除毒物，促進毒物的排出，解毒治療等。 測 試: 1. 對昏迷病人進行病因診斷以前，首先要： A. 保障病人的呼吸道通暢； B. 檢查病人的血壓和脈搏； C. 對病人進行心電圖檢查； D. 以上都正確。 2. 昏迷病人的脈率減慢至每分鐘多少次以下，須考慮房室傳導阻滯？ A. 30； B. 40； C. 50； D. 60。 3. 昏迷病人雙側瞳孔擴大可能為： A. 肉毒中毒； B. 子癇； C. 可卡因中毒； D. 以上都正確。 4. 昏迷病人出現去皮質強直可考慮： A. 缺血缺氧性腦病； B. 大腦皮質廣泛損害的腦血管疾病； C. 腦炎、腦外傷、丘腦出血； D. 以上都正確。 5. 昏迷病人出現撲翼樣震顫可見于： A. 子癇； B. 尿毒癥； C. 低血糖； D. 肝性腦病。