腦出血的治療進展（上）
原作者： 北京軍區總醫院神經內科 王國強 張微微 發布日期：2005-08-02

腦內出血（ICH）的治療是神經內外科和急診科極為關注的問題。ICH發病率較高，15～5/10萬；死亡率高，30天內死亡率達30％～40% ，致殘率也高。內科和外科治療對于生存率和生活質量（QOL）均無明顯改善。本文綜述了當前ICH的治療，討論了相關對照試驗，以及有待進一步研究的ICH最新治療理論。 分析不良預后的可變因素為臨床治療提供理論依據，但需要強調的是，尚不清楚不良預后因素的校正是否能改變預后。與不良預后相關的一些可變因素是在ICH治療過程中形成的，目前只證實它們與不良預后有關，但并不能肯定這些因素就是不良預后的原因。這些因素有入院時血腫體積、神經缺損評分、意識狀態（GCS積分）、凝血塊和/或腦積水所致的腦室擴張、蛛網膜下腔擴張、抗凝血因子以及腦水腫。在這些因素中，治療方法所基于的最肯定的因素是血腫體積。從理論上說，血腫體積的減小減輕占位效應，降低顱內壓，限制水腫形成和細胞死亡。雖然并未肯定ICP是不良預后一個獨立的因素，但是它對腦組織具有直接不利影響，而且ICP還與其他不良預后因素相互作用。比如，高ICP阻礙實驗性ICH血管性水腫的吸收。 ICH治療方法廣義上分為兩大類：內科治療和外科治療。內科治療包括維持心肺功能、控制血壓、降低ICP（比如病人的體位、高滲液體、過度通氣和巴比妥酸鹽鎮靜）、調整血糖以及糾正凝血障礙等綜合處理。外科治療包括開顱、立體定向血腫溶吸、內鏡抽吸血腫、腦室引流、減壓性顱瓣切除，或上述方法的綜合使用。然而，“內科”和“外科”治療的差異受人為分組方法的影響，很難判斷哪種治療方法更好。陳等的隨機試驗把外科治療（開顱、立體定向血腫清除、部分顱骨切除和腦室引流）與內科治療進行比較，1月后雖然內科組的預后相對較好，但3個月兩組預后無差異。這種把不同外科治療方法的病人歸入一組同內科治療組進行比較，增加了結果判斷的不可控因素，造成了結論解釋的困難。 ICH傳統治療評價 傳統的腦出血治療以30～40ml，70歲為界，出血量大、年紀輕者適合外科治療。多數神經外科醫生同意病初數小時由內科監護治療，主要觀察氣道、呼吸和循環（airway, breathing, and circulation）即ABCs，以及可逆因素的校正包括凝血性疾病和血小板異常的處理（給予新鮮凍干血漿、Vit K和血小板）。由于高血壓性腦出血在病初的24小時之內，血腫有可能進一步增大，此時的內科監護就顯得極為重要。 ICH病人首要的問題是控制血壓。高血壓是ICH的主要原因，出血后持續的高血壓是不良預后的重要因素。然而，目前尚不能肯定ICH后即刻的高血壓究竟是ICH的原因還是ICH的結果（增高ICP可使血壓升高以維持有效腦灌注壓）。因此過度降低血壓有可能帶來不良后果。但許多作者發現，腦血管依靠自主調節對于血壓下降具有良好的耐受，并不會增加腦缺血的危險。通常將血壓控制在不超過160 mmHg，首選拉貝洛爾和尼卡地平靜點，而硝普鈉可增加腦灌注壓（通過直接作用于腦血管）而不常使用。 除了控制血壓之外，要嚴密觀察有無神經系統情況惡化的體征出現，這些體征可能預示血腫的擴大。對于GCS<9的意識不清患者，要考慮利用腦內纖維光鏡或腦室造瘺進行ICP監測。腦室造瘺的優點在于它能同時是一種降低ICP的方法。內科降低顱內壓的方法主要是高滲脫水治療。常規方法為20%甘露醇250ml每6小時1次，30～45分鐘點完。如有腦疝指征（一側瞳孔改變，呼吸節律改變等）或腦干出血，可加強脫水量為250～500ml,縮短間隔時間為4～6小時。這種加強方法只能連續2～3次，不能持續應用。國產七葉皂苷鈉（麥通納）是具有抗炎、抗滲出、促進靜脈回流和類激素樣降低血管源性水腫等多重作用的脫水劑，對腎臟也有保護作用，同時具有抗自由基形成保護神經細胞的功能，作用持久無反跳，安全性高。與甘露醇聯合應用治療腦出血急性期的高顱壓，還有抑制反跳的作用，臨床收到良好的效果。特別是血壓偏低的腦出血患者，由于擔心甘露醇的降血壓作用，可選擇七葉皂苷鈉。 還有保持頸部平直床頭抬高30度以利于靜脈回流、控制病人情緒（必要時使用鎮靜劑）、過度通氣（可減少腦血流量，但只作為一種臨時方法）、以及現已較少使用巴比妥鹽鎮靜。皮質激素的使用仍有爭議，但在嚴重血管源性水腫和具有占位效應的病人可以使用。 進一步的處理視臨床情況而定。對于60歲以下，入院后神經系統損傷加重的表淺出血（尤其是非優勢半球），應考慮外科手術治療。 測 試： 1．ICH的發病率及30天內死亡率為： A．15～35/10萬，30%～40%； B．30%～40%，15～35/10萬； C．30～40/10萬，15%～35%； D．15%～35%，30～40/10萬。 2. 血腫體積減小所起的作用為： A．減輕占位效應； B．降低顱內壓； C．限制水腫形成和細胞死亡； D．以上都是。 3. 七葉皂苷鈉用于脫水治療的特點是: A. 具有抗炎抗滲出和類激素樣降低血管源性水腫多重作用； B．對腎臟也有保護作用； C．與甘露醇聯合應用治療腦出血急性期的高顱壓，還有抑制反跳的作用； D．以上都是。 4． 腦出血的內科監護主要觀察的內容為： A．氣道； B．呼吸； C．循環； D．以上都是。 5．ICH的內科治療所包括的內容有： A．維持心肺功能； B．控制血壓； C．降低ICP； D．以上都包括。 張微微教授:現任北京軍區總醫院神經科主任，主任醫師，第三軍醫大學兼職教授，博士生導師；兼任中華醫學會神經病學分會委員，北京神經病學分會副主任委員，全軍科委會神經內科學組常務委員，北京軍區神經內科專業委員會主任委員，并擔任中華醫學雜志、中華神經醫學雜志等20余種國家級雜志編委等