腦出血的治療進展（下）
原作者： 北京軍區總醫院神經內科 王國強 張微微 發布日期：2005-08-02

腦出血的外科手術治療分述如下： ◆ 開顱手術 外科治療ICH使用最廣泛的方法是開顱清除血塊。McKissock等首先發表了開顱與內科治療的對比研究。在CT問世前，他們依靠臨床檢查、腰穿和腦血管造影研究了180例病人（89例手術，91例內科治療），發現外科治療的死亡率和致殘率高于內科治療。其后的一系列研究都沒能證實開顱手術優于內科治療。Juvela等也對自發性幕上ICH進行了研究，設計方面與McKissock不同：（1）CT證實ICH；（2）僅嚴重神經系統損傷或意識障礙者入組。雖然研究設計不同，但結果并無差異。26例隨機分入開顱組和內科組，開顱組46%死亡，50%致殘，而內科組死亡率38%，致殘率42%。雖然該研究設計為隨機對照，但兩組之間的基本情況如入院時GCS積分、血腫大小以及合并腦室出血（這些因素都已證實單獨與預后有關）具有顯著差異，因而很難據此得出進一步的解釋。Batje等將ICH隨機分入內科組（9例），ICP監測組（4例）和開顱組（8例），入組標準包括血腫最大直徑>3 cm。但與前兩項研究一樣，三組的死亡率和致殘率沒有組間差異。這些研究的問題是病人數量太少，影響差異分析。 Morgenstern等在一項隨機研究中也對開顱與內科治療進行了比較。他們的入組標準均要求非外傷性ICH、血腫>9ml、具有明確的神經系統體征、發病12小時內、手術在發病12小時內進行，總共34例。他們發現1個月和6個月開顱組死亡率6%和24%，內科組17%和24%，具有一定差異，但使用Kaplan-Meier法發現外科治療沒能顯著改善幸存，組間也無顯著差異。正如作者所討論的，缺乏組間差異與樣本數太小有關，組間配對也不嚴謹，尤其是ICH部位。 最近，Tan and colleagues采用不同與以往的隨機方式研究了基底節ICH，兩組病例按原發血腫體積和GCS積分（兩個ICH預后的重要指標）配對，單盲者判斷預后。但試驗對外科手術時間沒做要求，有些病例發病48小時后才接受手術。盡管如此，兩組病例3、6、12個月時的結局無差異。這些數據表明開顱和大塊血腫排出與內科治療相比，并不能明顯改善預后，至少是那些沒能及時手術的病例。 至今，非隨機研究證實內科治療或開顱/血腫抽吸治療優于開顱/血腫清除。雖然從理論上說，減小血腫體積從而降低了CIP以及去除了腦實質內血腫的刺激對病人有益，但是沒有得到隨機對照研究的證實。這可能與下列因素有關，如延期和時機不當的血腫排出。 雖然許多研究設計是隨機的，但設計方面的缺點限定了其可靠性。共性的問題是配對分組的多樣性和樣本數量太小，另一個缺點是把所有幕上ICHs當成單一的疾病。盡管豆狀核和腦葉ICHs代表腦實質內出血，但不同ICH的分組對于結果的差異造成一定影響。因為出血起源、外科入路及受累區域本身功能的不同，這些出血可能很難處理，所以不同ICH、不同部位的ICH應分別進行研究，才能確定最佳治療方法，因為不同的功能損害和不同的出血部位代表著不同的疾病過程。由于上述設計方面的缺陷，我們需要設計更嚴謹的大樣本對照研究，比如說目前正在進行的1000例隨機對照的腦內血腫外科治療試驗。 Kanaya和Kuroda回顧研究了7 010例底節出血、其中3 375例手術治療，3 635例內科治療。發現意識清楚、具有定向力的病人(血腫<10ml且限定在內囊之內或內囊附近）接受內科治療的死亡率低，功能恢復好(p<0.001）。而木僵及昏迷病人（血腫>30ml且累及內囊前后肢或擴展到丘腦或下丘腦）接受外科治療的死亡率低(p<0.001)。 ◆ 內鏡下血腫抽吸術 許多神經外科醫生認為之所以沒能證實開顱/血腫清除優于內科治療，是因為開顱和腦部手術的附加打擊，因而出現了不開顱清除血腫技術，如內鏡抽吸腦血腫。 目前僅見有一篇隨機對比研究介紹內鏡與內科治療。Auer等的100例病人，50例顱骨鉆孔，置入神經內鏡抽吸血腫。外科組幕上血腫>10 ml，排除繼發性出血（如腫瘤、動靜脈畸形，動脈瘤）。6個月時，外科組死亡率（42%）明顯低于內科組（70%，P<0.01）。尤其是巨大血腫（>50 ml）病人，在外科組死亡率較低，盡管QOL無顯著差異。較小血腫（<50ml）病人生活質量明顯改善，但死亡率無變化。需要提出的是，外科組的改善限于腦葉出血病人和60歲以下病人。這項研究是目前唯一發現一種治療方法顯著優于其他治療方法的隨機試驗研究。這種治療方法的獲益可能部分與手術損傷較小、血腫體積持續縮小有關。而統計學的差異僅見于腦葉出血，說明可能需要按血腫部位對ICHs進行分類。 ◆ 立體定向血腫溶吸 如果內鏡抽吸血腫的優勢確實與手術的創傷小有關，那么立體定向抽吸同樣損傷很小。Teernstra等近期發表了第一篇腦內血腫立體定向加血塊溶解（纖維蛋白溶解酶原激活劑）與內科治療的隨機對照研究。作者研究了多中心的71例病人，其中36例發病72小時內接受外科介入治療，35例內科治療。病人均大于45歲，自發幕上出血，出血量>10ml，GEM積分（Glasgow Eye Motor scores ,GEM）2～10。雖然外科組血腫體積明顯減小，但6個月時死亡率無組間差異（外科與內科組分別為56%和59%）。作者提出血腫體積的減小可能提示預后的改善，但死亡率不支持這一結論。立體定向溶吸術與內科治療的預后無明顯差異，可能與外科組22%發生再出血有關，至少可能部分與尿激酶的使用有關，因此尿激酶的再出血作用可能干擾了溶吸法的優勢。此外，兩組的基本情況不同，外科組血腫體積明顯大于內科組，因而存在混雜變量。 ◆ 止血治療 迄今為止，所有外科治療的目的是盡可能減少血腫體積擴大的機會。外科治療缺乏優勢可能提示血腫擴大后凝血塊的清除并非有益。近來，注意力轉向止血治療或激活凝血治療。長期以來，ICH處理過程中一直強調注意出血的可逆性原因，以控制血腫的擴大。特別是凝血因子VIIa，可促進有或無凝血疾病患者血管損傷部位的局部止血。目前尚無ICH應用這種治療的隨機對照試驗報道。這種治療可能為ICH提供一種新的治療方法。積極阻止血腫擴大，而不僅僅是清除凝血塊。 ◆ 干預治療時機 對于自發腦出血，從直觀上看治療越早越好。但是，參考其他神經血管疾病過程，這種觀點并不正確。比如說動脈瘤，雖已證實發病后48小時內再破裂的危險最大，但隨機試驗表明早期手術與預后改善并不相關。從多方面綜合考慮，早期外科處理仍是當今ICH治療方案中的首選治療。 Morgenstern等在1998年提出了早期外科治療的優點，他們發現ICH后12小時內治療的病人其神經功能有改善（雖然不顯著）。Kaneko等的100例底節區ICHs發病7小時內外科治療，6個月死亡率7%。Lee等認為ICH發病24小時內與24小時后的外科治療預后具有明顯差異。Zucarello等強調早期外科治療可以改善預后（不顯著）。雖然早期治療具有明顯的好處，Morgenstern等發現超早期外科治療（ICH后4小時內）增加再出血和死亡率。ICH的外科治療理想時機，在諸多因素中，取決于出血后按小時計數的時間間隔內的再出血特性，因此，最佳時機仍有待于大量研究來確定。 ◆ 干預治療有利于哪些患者？ 隨機和非隨機研究表明不同年齡的病人對各種治療的反應不同，由此提出了不同年齡的病人都用同一種治療是否合理的問題。需要大量病例研究ICH推薦治療對不同年齡組的影響。 結論 顯然，目前ICH的最佳處理方法仍然未定，需要精心設計隨機前矚性試驗來證實哪種方法最好。試驗中需將ICH按部位分類、對比組的基本情況相配（尤其是血腫體積和GCS積分）、單一外科方法（而不是把所有外科相關治療都歸入一組）、樣本數量足夠大以利于發現可能的差異。迄今為止，數據分析沒有證實哪一種治療明確優于其他治療。然而，損傷小、能夠安全減小凝血塊的外科方法有利于改善病人預后，尤其對發病24小時內神經癥狀體征惡化的年青患者，應積極外科治療。 測 試： 1. 能證實ICH的最佳處理方法的前瞻性實驗需滿足以下哪些條件？ A. 試驗中需將ICH按部位分類、對比組的基本情況相配（尤其是血腫體積和GCS積分）； B. 單一外科方法； C. 樣本數量足夠大以利于發現可能的差異； D. 以上都是。 2. 下列哪項關于腦出血的外科治療的描述不正確？ A. 早期外科處理仍是當今ICH治療方案中的首選治療； B. 外科治療越早越好； C. 損傷小、能夠安全減小凝血塊的外科方法有利于改善病人預后； D. 對發病24小時內神經癥狀體征惡化的年青患者，應積極外科治療。 3. 內鏡與內科治療的隨機對比研究不包括下列哪項？ A. 外科組的改善限于腦葉出血病人和60歲以下病人； B. 這項研究是目前唯一發現一種治療方法顯著優于其他治療方法的隨機試驗研究； C. 這種治療方法的獲益可能部分與手術損傷較小、血腫體積持續縮小有關； D. 外科組的改善表現在所有腦出血病人中。 4. 外科治療ICH使用最廣泛的方法是： A. 開顱清除血塊； B. 內鏡下血腫抽吸術； C. 立體定向血腫溶吸； D. 介入治療。 5. 有關外科治療ICH的研究設計中的局限性主要為： A. 配對分組的多樣性； B. 樣本數太小； C. 所有幕上ICHs視同于單一疾病； D. 以上都有。