腦出血及其并發癥的內科治療
原作者： 北京軍區總醫院神經內科 張微微 發布日期：2005-08-02

腦出血最常見病因是高血壓動脈硬化。腦出血的危險性往往隨病人血壓上升和病程增長（包括年齡的增長）而增加。一般認為,單純的血壓升高或者單純的腦血管病變都不足以引起血管破裂。高血壓動脈硬化性腦出血系指在高血壓和腦動脈病變的基礎上,血壓進一步驟升所致的腦出血。 腦出血臨床表現和病理過程取決于出血部位和出血量多少。多數病人動態下突然發病, 起病急驟, 常伴頭痛、嘔吐, 這是因顱內壓驟然升高所致。病情在數分鐘或數小時內達到高峰, 嚴重者出現意識喪失, 存在生命危險。因此, 內科治療的關鍵在于減輕顱內壓、腦水腫及控制血壓，同時正確處理窒息、消化道出血、肺部感染以及心臟癥狀等并發癥。本文討論了腦出血的急性期治療，著重于并發癥的處理措施。 腦出血急性期指發病的3～4周。搶救腦出血的三大原則是管理血壓、管理腦壓、處理合并癥。患者絕對臥床，避免情緒緊張，保持安靜，注意頭部抬高15～20度。昏迷患者取半側臥位，頭部偏向一側，給予間斷吸氧，保持呼吸道通暢，隨時觀察生命體征，并預防發生嘔吐后誤吸等，嚴格按昏迷患者處理常規進行處置。 1 管理血壓 腦出血的病變部位多在腦實質內的穿支小動脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，所以當血壓急驟升高時易引起小動脈破裂而出血。長期高血壓致小動脈內膜受損、脂質沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應出現周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應將血壓控制在180/100mmHg以下，不應太低,否則會造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。 最常見的出血部位是內囊, 患者表現昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破入腦室者昏迷加深，出現腦水腫、腦疝，病情危重，預后極差。 2 管理腦壓 腦水腫是腦出血的主要并發癥，也是致命因素之一。脫水治療一般不少于15天。對于出血量大于50～70ml、年齡70歲以下的患者，手術清除血腫或局部鉆孔抽吸治療也是積極可行的措施。立體定向引流一般在3天后注射尿激酶。 3 處理并發癥 腦出血后由于植物神經中樞受損，神經-體液調節功能紊亂，可導致肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等多種臨床并發癥，加之患者多數有高血壓及糖尿病、冠心病等慢性病史，從而極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。我們在臨床上經常遇到的腦出血并發癥及其處理原則如下： 3.1發熱 腦出血患者可出現發熱，主要有以下四種情況： （1）感染性發熱：主要由肺部感染引起。伴有意識障礙、吞咽困難、言語障礙以及異常咳嗽的患者，嘔吐或口腔分泌物堵塞氣管可發生吸入性肺炎或墜積性肺炎。此外，肺部感染還可源于機械輔助呼吸措施不當導致的醫源性感染，使用腎上腺皮質激素導致的二重感染以及長時間住院引發的交叉感染等。 防治呼吸道感染的主要措施如下：①患者白天盡可能抬高床頭30度，進食時則為90度。鼓勵患者經常咳嗽與深呼吸，飲水不要用吸管。有明顯意識障礙者應取側臥位并將口角放低，或取仰臥位，以利咽部分泌物的排出。對昏迷嘔吐患者，嘔吐后應將口腔內異物用床邊吸引器吸干凈，以防吸入氣管。②為防止鼻飼飲食返流，鼻飼速度不應過快，并須注意溫度適宜，鼻飼前先充分吸痰，鼻飼后將床頭抬高30度持續2小時，短時間內盡量不吸痰，以防引起嘔吐。在出現胃液返流時，可適當減少每日鼻飼量，嚴重者暫勿進食。拔管時要注入少量氣體，以免管頭食物在抽出時落入氣管。③加強呼吸道護理，意識障礙不能進食者必須加強口腔護理，每2～3小時翻身拍背一次。更應重視吸痰問題，并發肺炎患者痰多如果不能徹底吸出，即使使用大量抗生素，亦不能使肺炎得到滿意控制。④嚴重的肺部感染造成體溫高、痰黏稠不易咳出，并且意識障礙在短時間內不能恢復，經藥物治療無效或有窒息者，可考慮氣管切開，以利排痰、氣管內給藥和減少經咽部吸痰所造成的黏膜損傷。⑤積極治療腦出血，控制腦水腫，爭取早期恢復意識，以利肺部感染早期控制。⑥如已有肺部感染，則必須應用大量廣譜抗生素治療。腦出血并發呼吸道感染多為醫院內病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見（50%～60%），如大腸桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等，葡萄球菌約占10%，肺炎球菌較少見(5%)。對革蘭陰性菌感染的經驗用藥為：氨基糖苷類+半合成青霉素(廣譜)或頭孢菌素類;依克沙+羧氨芐青霉素；丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。 腦出血后泌尿道感染的發病率僅次于呼吸道感染，感染細菌多為寄居于皮膚黏膜的革蘭陰性桿菌。長期留置導尿（1周以上）者應注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。為減少泌尿道感染應盡量避免導尿，如確需導尿時應嚴格消毒，并采用消毒封閉引流系統。無癥狀的菌尿癥一般不必治療，以免引起耐藥菌寄殖。有癥狀者可依據分離的病原菌和藥敏試驗選用抗生素，多數菌尿癥在導尿管拔除或加用抗生素后消除。一般泌尿道感染可選用氨基糖苷類+氨芐青霉素或第三代頭孢類菌素+氨芐青霉素。 （2）中樞熱：系丘腦下部體溫調節中樞受損所致，常見于嚴重的腦出血破入腦室、原發性腦室出血、腦干出血或重型腦干梗塞。臨床表現為持續性高熱，體溫多在39℃以上，患者無汗，軀干皮溫高而肢端發涼，不伴寒戰，沒有與體溫改變相應的心率改變，用解熱藥無效。退熱的處理以物理降溫為主，包括酒精擦浴、溫水擦浴、冰墊冰帽降溫和冰水灌腸等。體質虛弱的老年患者，使用解熱藥需慎重，防止虛脫。條件許可又有適應證時，可選用亞低溫療法。有報道，中樞性高熱與腦內多巴胺受體功能失調有關，故使用該受體的激動劑溴隱亭可能有效。 （3）脫水熱：系由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內體溫調節中樞受累而引起的發熱。此外，脫水過度還可導致患者因體液不足致排痰困難，也增加了脫水熱的發生。對于治療過程中患者出現不明原因的發熱、皮膚干燥、尿量減少而紅細胞壓積增大，應考慮到脫水熱的可能。處理方法首先應調整脫水劑量，其次也可進行物理降溫。 （4）吸收熱：主要見于出血性腦卒中，以蛛網膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產熱因子而引起的發熱，常見于發病后的第1～2周內，以低至中度熱居多，不伴有感染中毒征象和下丘腦受損癥狀，處理可采用物理降溫。 3.2呼吸系統并發癥 腦出血后呼吸系統并發癥除呼吸道感染外，還有神經源性肺水腫（NPE）。NPE是由于下丘腦受損而引起大量的交感神經物質釋放，周圍血管收縮導致血壓升高，血液從高阻力的周圍循環轉移到阻力低下的肺循環，結果使肺動脈內液體靜壓升高而損害毛細血管，液體滲出到肺泡內。近年的研究表明，NPE主要是由于血氧過低引起。NPE發生率與腦出血的病情密切相關，出血量大、病情重者NPE發生率高。NPE多呈暴發性發病，如不及時治療多數在24小時內死亡，應及早給予高濃度吸氧。近年推薦應用的硝苯地平10～20mg舌下含化，可迅速降低周圍和肺動脈壓力，對NPE有良好效果。多巴酚丁胺治療可提高心肌收縮力，同時也能加快心臟的血流，往往是NPE治療的首選藥物。 3.3 消化系統并發癥 主要是上消化道出血，它是腦出血嚴重并發癥之一，特別多見于腦干出血，常與腦卒中的嚴重程度相關，即病情越嚴重，消化道出血發生率越高。合并消化道出血的患者預后較差，病死率可達半數以上。引起消化道出血的病變包括潰瘍、黏膜出血性糜爛、出血性胃炎、慢性潰瘍急性發作等。消化道出血的發生時間以腦出血后第1～2周居多。 上消化道出血防治的重點是保護胃黏膜，降低和中和胃酸，使胃pH控制在4以上和積極治療腦出血。具體措施如下： （1） 糾正供氧不足：改善機體的氧供，首先要保證呼吸道的通暢與肺的交換功能。在危重的腦出血患者應注意氧的供給。 （2）維持水、電解質、酸堿平衡：上消化道出血雖是胃局部的表現，但它是全身反應中的一部分，內穩態對它有著直接或間接的影響。應維持合適、有效的血容量，但水過多將引起心、肺的損害。動脈的pH值也將引起胃黏膜pH值的改變，酸血癥能增加胃黏膜的酸度。因此，維持水、電解質與酸堿平衡紊亂也是上消化道出血的預防措施之一。 （3） 及早給予營養支持: 胃黏膜需要能量以再生、分泌黏液保護黏膜。腸內營養具有促進胃腸道恢復、刺激內臟與肝循環、改善黏膜血流、預防黏膜內酸中毒與滲透障礙等作用。腦出血病人，可及早給予腸內營養，在24～48小時內應用配方飲食，從25ml/h逐漸增至100ml/h，并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧化劑，飲食纖維可改善結腸黏膜的營養以預防腸源性感染，每日的需要量應在10g以上。在不能口服時，腸外營養中增加谷氨酰胺也將有利于胃黏膜的生長，并為胃黏膜提供必需的能量。 （4） 止血劑：可使用安絡血、立止血等藥，也可用冰水100～200ml加去甲腎上腺素4～8mg胃內灌注。 （5） 手術：上述止血措施無效時，應及早行內窺鏡檢查，試行鏡下止血，或外科手術治療。 此外，需嚴密觀察病情，了解嘔吐物和大便情況，注意神志變化和肢體皮溫色澤；監測血壓和脈搏，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、血球壓積等；做好胃管的護理，每次注藥或進食前應回抽胃液肉眼觀察，必要時行潛血檢查。 （未完待續） 測 試： 1. 搶救腦出血的原則是： A. 管理血壓； B. 管理腦壓； C. 處理合并癥； D. 以上都是。 2. 腦出血并發呼吸道感染多為醫院內病原菌感染，以革蘭陰性菌感染最多見，對革蘭陰性菌感染的經驗用藥錯誤的是： A. 氨基糖苷類+半合成青霉素（廣譜）或頭孢菌素類； B. 依克沙+羧氨芐青霉素； C. 氨基糖苷類+氨芐青霉素； D. 丁胺卡那霉素+頭孢菌素類抗生素。 3. 對腦出血患者發熱的描述錯誤的是： A. 感染性發熱主要由肺部感染引起； B. 中樞熱系丘腦上部體溫調節中樞受損所致； C. 脫水熱是由于脫水過度，水分補充不足，導致血液濃縮，顱內體溫調節中樞受累而引起； D. 吸收熱主要見于出血性腦卒中，以蛛網膜下腔出血多見，系血液吸收過程中，紅細胞溶解釋放出各種產熱因子而引起的發熱。 4. NPE為腦出血后呼吸系統并發癥，應用硝苯地平舌下含化對NPE有良好效果。近年來推薦的使用劑量為： A. 5～10 mg； B. 10～15 mg； C. 10～20 mg； D. 15～20 mg。 5. 腦出血的消化系統并發癥主要是： A. 上消化道出血； B. 下消化道出血； C. 上消化道出血和下消化道出血； D. 以上均正確。