腦出血及其并發癥的內科治療（下）
原作者： 北京軍區總醫院神經內科 張微微 發布日期：2005-08-02

3.4心血管并發癥 （1）心律失常：包括心房顫動、室性或室上性心動過速、室性早搏、心室顫動等。腦出血患者的室性異位心律占24%～60%。心律失常發生后將影響心臟功能，降低心排出量，損害腦灌注。由于心律失常所引起的猝死約占腦出血相關死亡的5%，因此，對所有住院的腦出血患者應給予連續心電監護。治療主要是抗心律失常，如合并有瓣膜疾病或室壁瘤，可考慮手術換瓣或切除室壁瘤。腦出血并發的心律失常多為一過性，隨著血腫的吸收和抗心律失常治療，可于短期內消失。 （2）高血壓: 腦出血患者80%以上有高血壓病史，入院時有血壓升高者達84%。血壓升高與一過性兒茶酚胺增高有關，但10天以內血壓會自動下降。維持腦灌注壓的平均動脈壓水平在60～150mmHg，未經治療的高血壓患者自動調節的下限明顯高于正常人。腦出血發生后，腦血流的自動調節能力明顯受損，使其對血壓波動較敏感，降壓過度或不及都會對腦組織產生不良影響，甚至加重腦出血，故降壓治療指征應嚴格掌握。腦出血患者的血壓升高屬于反應性，原則上應不予降壓。有腦水腫的患者應避免用血管擴張劑如鈣拮抗劑、硝普鈉等降壓，以免加重腦水腫。 3.5神經系統并發癥 （1）癲癇：癲癇是腦出血常見的并發癥，出血性卒中的癲癇發生率高于缺血性卒中。癲癇可加重神經功能障礙和增加死亡率，應盡早控制。首次發作者應給予治療1個月。頻繁抽搐或時間較久者，應按癲癇長期服藥治療，并注意尋找引起癲癇的病灶，必要時行手術治療。頂葉出血者早期抽搐發生率高，在發病前幾天應預防性應用抗癲癇治療。有人提出，對單次發作者暫不給藥治療，如發作頻繁或處于持續狀態者，才給予抗癲癇治療。大部分患者只需一種藥物，可選擇苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸鈉等，必要時可聯合用藥。 （2）血管性癡呆：血管性癡呆是腦出血的嚴重并發癥，能使患者喪失工作能力和生活能力，尚無特效的治療方法，因此預防腦出血的發生十分關鍵。目前對血管性癡呆的治療多采用綜合性方法，臨床上常用兼有腦血管擴張、腦代謝活化、改善腦血流和有抗精神作用的腦循環改善劑如肉桂嗪、己酮可可堿等進行治療。上述藥物可與抗自由基藥物維生素E和維生素C、增加血氧藥物都可喜及增智藥物二氫麥角堿等聯合應用。此外，心理治療、加強護理及康復訓練是必不可少的。 （3）頭痛：腦出血患者頭痛多由高血壓和顱內高壓引起，可以適當降壓并積極處理顱內高壓。 3.6內分泌系統并發癥 （1）高滲性昏迷: 不論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，嚴重患者可出現應激性血糖增高，這是由于腦損害導致血皮質醇、兒茶酚胺和生長激素等明顯升高，它們的釋放量與腦卒中損壞程度直接相關。這些調節激素含量的升高，誘發了糖的異生，降低了糖原的利用。對于原有糖耐量降低或已有糖尿病的患者，其血糖進一步升高。當血糖≥33.3mmol／L，血漿滲透壓≥350mmol／L時，即可出現高滲性昏迷。早期患者表現為情感淡漠、反應遲鈍，漸進嗜睡，最后進入昏迷狀態，尿酮體可陽性。血糖和血漿滲透壓與意識障礙程度呈正相關。血糖越高，腦卒中的死亡機會越大。 高滲性昏迷的防治包括：①適當補液，避免入量過多或過少，遵循“量出為入”的原則，定期監測血漿滲透壓。②應檢測血糖，不能用檢測尿糖代替，這是由于：尿糖檢查無法發現低血糖；患者年齡大，腎臟可能有損害，腎糖不能準確反應血糖水平；尿糖用（+）表示，缺乏具體數值而不夠準確。③選用普通胰島素控制血糖，不用中效、長效胰島素，不用口服降糖藥。可三餐前皮下注射，亦可按1∶1～1∶6的比例將胰島素加入葡萄糖溶液中靜點，或以靜脈泵持續泵入。胰島素的量根據血糖水平而定，應將血糖控制在6.72～9.0mmol/L，防止發生低血糖反應。 （2）抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADHS): SIADHS是腦卒中的另一個重要的內分泌系統并發癥，近年來日益受到重視，大約有10％的腦卒中患者可發生，尤易見于下丘腦損害的患者。SIADHS可以原發，也可繼發于腦卒中以外的其他疾病，如腫瘤、肝硬化等。SIADHS的突出特征是低鈉血癥伴低血漿滲透壓，即血鈉<120 mmol／L，滲透壓<275mmol／L。對于大多數患者，SIADHS是一種良性的水電解質紊亂，輕癥情況下，患者可無不適應反應，只有嚴重時才會引起惡心、嘔吐、肌無力、肌痙攣、譫妄、癲癇乃至死亡。SIADHS需與其他原因引起的低鈉血癥，如高血糖、高脂血癥引起的假性低鈉血癥等鑒別。SIADHS的治療主要是使用高滲鹽水和速尿。 （3）應用七葉皂苷鈉進行腦保護可減少內分泌并發癥：腦出血后應用甘露醇、激素等治療雖能明顯控制水腫，但反跳現象及激素引起的內分泌并發癥是一個很難解決的問題。經多年臨床驗證七葉皂苷鈉（麥通納ǎ┑撓τ每煽朔?鮮霾蛔悖?薪蝦玫哪員；ぷ饔謾* 七葉皂苷鈉是從祖國傳統中藥娑羅果的成熟果實中提取的三萜皂苷的鈉鹽，具有類糖皮質激素抗滲出，消腫脹，對抗炎性介質的作用，它能恢復毛細血管的正常通透性，改善微循環，廣泛用于各種原因引起的腦水腫。應用MRI觀察七葉皂苷鈉治療大鼠腦出血后腦水腫，發現腦水腫的吸收比對照組明顯加快；作者對七葉皂苷鈉在大鼠腦出血作用的實驗研究發現，用藥組腦含水量各時相點均顯著低于對照組（P＜0.05），尤以3天時差異明顯。此外將七葉皂苷鈉與糖皮質激素對血糖和胰島素的影響進行對比發現，七葉皂苷鈉在促進糖皮質激素大量分泌的同時對血糖水平影響并不大，因此我們可以利用其類激素的保護作用而不必擔心出現激素對內分泌系統的副作用。 3.7泌尿系統并發癥 （1）急性腎功能衰竭：腦出血患者多合并有慢性高血壓病史。長期高血壓的作用，不僅使腦血管功能發生障礙，而且也可引起腎臟小動脈硬化，使其功能在一定程度上逐漸受損。在腦卒中急性期，如果頻繁使用脫水劑，可以造成血容量不足，易使腎臟進一步缺血以及腎血管收縮而導致腎臟功能障礙。尚有一些抗感染藥物具有腎毒性，應用時可直接損害腎功能。這些因素的共同作用，容易導致急性腎功能衰竭。有時急性腎功能損害是一過性的，隨著血容量的補足和腎毒性藥物的撤換，腎功能可逐漸恢復正常；但若處理不及時，急性腎損害則難以逆轉，可引起一系列病理生理紊亂，如水鈉潴留誘發急性心功能衰竭、嚴重高鉀血癥和代謝性酸中毒等，使臨床治療更加棘手，直接危及生命。急性腎功能衰竭的防治重點是強調預防為主，首先防止脫水過度，注意補足血容量；其次是慎用或禁用對腎臟有毒性的藥物。此外還需加強營養供給，及時糾正水電解質紊亂和酸堿失衡。少尿期患者尿量減少，可試用利尿合劑，嚴格控制液體入量。多尿期應特別注意水及電解質平衡，適當增加蛋白質攝入量，積極防治感染。當一般處理不能控制病情時，則需進行各種透析療法。血液透析是治療急性腎功能衰竭最有效的手段，凡有透析指征的患者需依據病情定期進行透析，直到腎功能恢復。 （2）尿失禁：腦出血患者常出現尿失禁，臨床上分為高張力性膀胱尿失禁、低張力性膀胱尿失禁、正常張力性膀胱尿失禁。對尿失禁者可行短期、間隔導尿。間歇或長期尿潴留有引起輸尿管積水或腎盂積水的危險，可留置導尿，但時間不應超過2周。持續導尿尿道感染的機會增大，間歇導尿泌尿道感染的可能性減少，但由于刺激尿道，間歇導尿間隔時間應不少于6小時。 3.8電解質紊亂 腦出血患者常易合并電解質紊亂，其原因包括：不恰當的補液或禁食；脫水劑及腎上腺皮質激素的應用；病變本身累及下丘腦，使抗利尿激素(ADH)等分泌異常。臨床上需依據不同的情況，進行及時地處理，否則電解質紊亂可使心、腦、腎等器官功能受損，病情進一步加重，嚴重者可造成死亡。除了前述的SIADHS引起的低鈉血癥，臨床常見的幾種電解質紊亂及其處理如下： （1）高鈉血癥: 多與水分攝入不足或失水過多有關，常見于腦卒中合并腎功能不全、高熱及氣管切開術后的患者。早期出現口渴尿少，常面色潮紅，易發生脫水熱，嚴重的表現為幻覺、躁狂、譫妄等。處理上可予5％葡萄糖或溫開水口服，有酸中毒可酌情補堿。 （2）低鉀血癥: 因脫水劑的使用導致鉀排出過多或者大量胰島素及葡萄糖靜滴，使血清鉀進一步降低。臨床上可出現心律失常、腸麻痹、全身性肌無力、嗜睡直至昏迷。處理主要是及時補鉀，對于禁食患者除補充每日生理需要量外，還需額外補足因應用脫水劑所丟失的鉀。一般地，每使用甘露醇250ml，需補鉀1g。 （3）高鉀血癥: 主要見于腎功能不全伴少尿的腦卒中患者，臨床上最突出的表現是對心肌的毒性作用，輕則心率緩慢，重至心臟驟停。處理上可予限鉀飲食，合并使用胰島素和葡萄糖，利用鈣劑拮抗，必要時行透析療法。 3.9長期臥床和癱瘓的并發癥 （1）深靜脈血栓形成: 深靜脈血栓形成是腦卒中常見的周圍血管并發癥，其發生率可高達60％，最常見于癱瘓的下肢，且在腦卒中的第1周內即可發生。大多數深靜脈血栓形成者無明顯癥狀，病史和體格檢查缺乏特異性。靜脈造影證實，有典型臨床體征的深靜脈血栓形成尚不足半數。臨床診斷需依靠非損傷性的檢查手段，常采用多普勒超聲波檢測，結果陽性即可確診，但有可能漏診非閉塞性的近端靜脈血栓。對癱瘓者，都應進行靜脈血栓的預防性處理：經常被動或主動活動患病肢體；補充足夠的液體，以防止血液過于粘滯；減少靜脈插管以預防醫源性血栓；必要時可皮下注射小劑量肝素治療，但應注意監測部分凝血酶時間。一旦深靜脈血栓或肺栓塞的診斷確立，就應開始靜脈肝素治療。 （2）褥瘡: 癱瘓患者昏迷后由于不能翻身或下床活動，容易使骨突出部分的皮膚受壓而發生缺血性壞死形成褥瘡。局部表皮持續發紅是皮膚損害的最早期體征，一旦疏忽，即可能導致皮膚潰爛感染，引起發熱。因此，應早期預防和治療褥瘡。經常翻身拍背，使用柔軟床墊和干潔被單，使骨突出部位保持干燥，如皮膚已變紅或變白，應及時按摩。一旦褥瘡形成，應懸空受壓部位，局部應用聚烯吡酮碘洗滌后給予熱燈療，直至皮膚變干，使創面保持清潔。 總之，腦出血后積極防治并發癥，可減少死亡率和提高神經功能恢復程度，是腦出血急性期處理的重要環節。 測 試： 1. 腦出血并發高血壓的患者： A. 其血壓升高與持續性兒茶酚胺增高有關； B. 腦血流的自動調節能力明顯受損； C. 血壓升高屬于反應性，原則上應積極降壓； D. 有腦水腫者應使用血管擴張劑如鈣拮抗劑、硝普鈉等。 2. 高滲性昏迷的防治包括： A. 適當補液，遵循“量出為入”的原則; B. 通過檢測尿糖觀察患者血糖變化； C. 降糖宜選用長效胰島素； D. 可以口服降糖藥降糖。 3. 治療急性腎功能衰竭最有效的手段是： A. 使用利尿合劑； B. 嚴格控制液體入量； C. 適當增加蛋白質攝入量； D. 血液透析。 4. 對腦出血合并電解質紊亂不正確的說法是： A. 病變本身累及下丘腦，使抗利尿激素(ADH)等分泌異常是腦出血合并電解質紊亂的原因之一； B. 低鈉血癥多與水分攝入不足或失水過多有關； C. 低鉀血癥可出現心律失常； D. 可合并使用胰島素和葡萄糖治療高鉀血癥。 5. 腦出血后長期臥床和癱瘓的患者: A. 深靜脈血栓形成的發生率小于40%; B. 靜脈造影證實，有典型臨床體征的深靜脈血栓形成超過60%； C. 對癱瘓者，都應進行靜脈血栓的預防性處理； D. 褥瘡是局部感染所引起。