化膿性腦膜炎的診斷與治療
原作者： 北京大學第一醫院兒科 秦炯 發布日期：2005-08-02

1 概述 化膿性腦膜炎(purulent meningitis)，簡稱化腦，是由化膿性細菌引起的中樞神經系統急性感染性疾病，好發于小兒時期，尤其嬰幼兒期。該病病死率較高，存活者神經系統后遺癥較多，為小兒時期嚴重感染性疾病之一。早期診斷和恰當干預是降低本病死亡率和后遺癥發生率的關鍵。 引起化腦的致病菌與患兒年齡關系密切(表1)。新生兒化腦的常見致病菌是大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌。嬰幼兒化腦多由B型噬血流感桿菌和肺炎鏈球菌引起。近年來，隨著B型噬血流感桿菌疫苗接種工作的廣泛開展，該菌引起的腦膜炎已明顯減少。在10歲以上小兒中，奈瑟腦膜炎雙球菌感染相對更為多見。 表1 不同年齡小兒化腦的常見致病菌 -------------------------------------------------------------------- 年齡 致病菌 -------------------------------------------------------------------- 0～2個月 B組鏈球菌，腸桿菌(包括大腸桿菌、克雷白桿菌等) ，李斯特菌 2～4個月 B組鏈球茵，肺炎鏈球菌，B型噬血流感桿菌，奈瑟腦膜炎雙球菌 4個月～5歲 噬血流感桿菌，肺炎鏈球菌，奈瑟腦膜炎雙球菌 ＞5歲 肺炎鏈球菌，奈瑟腦膜炎雙球菌 -------------------------------------------------------------------- 多數化腦好發于冬季，B型噬血流感桿菌腦膜炎則好發于春秋兩季。新生兒化腦常缺乏明顯的季節特點。致病菌大多由體內感染灶(如上呼吸道、皮膚等感染)經菌血癥或敗血癥過程侵犯至腦膜。腦膜炎的產生一般需經過以下四個過程：①上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染；②致病菌由局部感染灶入血(即菌血癥或敗血癥)；③致病菌經血循環波及腦膜；④致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎癥性病變。上呼吸道感染是小兒發生化腦最常見的前驅感染，多數病例局灶感染的癥候輕微甚至缺如。 少數化腦可由鄰近組織感染擴散導致，較常見者有頭面部軟組織感染、鼻竇炎、中耳炎、皮毛竇感染、顱底骨折或顱骨骨髓炎和胞脊膜膨出繼發感染等。 2 臨床表現 化腦一般急性起病，大多經過1～3天的非特異性感染過程后，出現典型的中樞神經系統感染的癥狀和體征。腦膜炎雙球菌引起的暴發型流行性腦脊髓膜炎發病更加急驟，病人很快出現休克，皮膚瘀斑、紫癜，彌漫性血管內凝血和中樞神經系統受累的征候，如不及時治療可以在24小時內死亡。小嬰兒尤其新生兒化腦癥狀較為隱匿和不典型。化腦常見的臨床表現如下： 2.1 非特異性感染中毒表現：高熱，疲倦，關節肌肉疼痛，食欲不振，喂養困難，精神萎靡，皮疹，血壓下降，皮膚出血點、瘀斑。嬰幼兒可僅表現為易激惹，凝視，面色發灰，呼吸節律異常等。 2.2 中樞神經系統表現：①腦膜刺激征：包括頸強直、Kernig征和Brudzinski征陽性，是腦膜炎的重要體征。在小嬰兒可以查不出腦膜刺激征; ②顱內壓增高：主要表現為頭痛，嘔吐，血壓增高，心率減慢。眼底檢查一般無特殊發現，如出現視乳頭水腫，則提示顱壓升高時間較長，應考慮慢性病變過程如腦膿腫、硬膜下積液或靜脈竇阻塞等。嬰幼兒由于囟門尚未閉合，可有囟門膨隆、顱縫增寬等表現；③局灶體征： 一般由血管閉塞引起，常見者有偏癱、感覺異常等。局灶性炎癥可引起顱神經(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ等)受累。化腦患兒約10％～20％出現局灶體征，肺炎鏈球菌腦膜炎出現局灶性體征者較多，可達30％以上。④驚厥：發生率為20％～30％，以B型噬血流感桿菌和肺炎鏈球菌腦膜炎多見。發生驚厥的原因有腦實質炎癥、梗塞，電解質紊亂。病程早期的驚厥發作與預后無關，如在發病3～4天以后仍有驚厥發作，或發作難以控制，則常提示預后不良。⑤意識障礙：是化腦的常見癥狀，顱內壓增高、腦實質病變或低血壓均可引起。表現為嗜睡、遲鈍、譫妄和昏迷。一旦發生昏迷，常提示預后不良。 新生兒化腦起病隱匿，缺乏典型的癥狀體征，可有體溫不穩（發熱或體溫不升），呼吸暫停，拒乳，易激惹或嗜睡，休克，囟門膨隆，部分患兒有頸抵抗或角弓反張，但也可以無任何腦膜刺激征，易于誤診。 3 并發癥 化腦可出現硬腦膜下積液、腦室管膜炎、抗利尿激素異常分泌綜合征(the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)、腦積水、失明和耳聾、繼發性癲癇以及智力低下等并發癥，以硬腦膜下積液和腦室管膜炎臨床意義更大。 3.1 硬膜下積液：化腦患兒中10%～30%有硬膜下積液，其中85%～90%無臨床癥狀，常發生于1歲以內的嬰兒，1歲半以上少見，在肺炎鏈球菌與流感噬血桿菌腦膜炎中多發。臨床特點：①化腦患兒經有效治療體溫不退，病情無好轉；②病情及腦脊液狀況逐漸好轉時，又出現發熱，煩躁哭鬧，意識障礙，頭痛，嘔吐，驚厥，前囟膨隆，顱縫裂開，頭圍進行性增大；③硬膜下穿刺液>2ml，蛋白>0.4g/L。少數患兒可出現硬膜下積膿。首選的檢查手段為顱骨透照試驗，對可疑病例可以行顱腦超聲、CT或MRI檢查。硬膜下穿刺為最直接的確診手段。 3.2 腦室管膜炎(腦室炎): 多見于小嬰兒革蘭陰性桿菌腦膜炎，診斷治療不及時者發生率更高。癥狀兇險，病死率或嚴重后遺癥發生率較高。對于可疑病例應及時行側腦室穿刺確診。腦室穿刺的適應證包括：①病情危重，伴驚厥頻繁或呈驚厥持續狀態，持續高熱，呼吸衰竭；②治療效果不滿意；③復發性化腦或伴發中樞神經系統畸形；④化腦的致病菌為革蘭陰性桿菌或治療不及時；⑤前囟飽滿，CT示腦室擴大。如腦室液呈炎性改變(糖＜0.3g／L，蛋白質＞0.4g／L，白細胞＞50×106/L且以多形核細胞為主)或細菌學檢查陽性，即可明確診斷。 4 實驗室檢查 4.1 周圍血象：白細胞總數升高，以中性粒細胞為主，可見中毒顆粒，核左移。重癥患兒白細胞可減少。 4.2 腦脊液：壓力增高；外觀混濁；白細胞增多，達（500～1000）×106/L以上，以中性粒細胞為主；葡萄糖含量下降，常小于1.0mmol/L；蛋白含量增高，常>1g/L。 4.3 病原學檢查：①血培養：在抗生素應用之前行血培養，陽性率高;②腦脊液涂片染色找菌及細菌培養：腦脊液離心后涂片、染色找菌，簡便快捷。細菌培養最好在使用抗生素之前采集腦脊液。標本在保溫條件下迅速送檢，應分別進行普通培養和厭氧培養；③皮膚瘀點涂片染色：將瘀點部位挑破，滲出液涂片、染色找菌。腦膜炎雙球菌感染者，其陽性率達50%。 5 診斷與鑒別診斷 早期診斷首先依賴于對化腦早期非特異性癥狀的警覺。對于發熱的患兒，要重視觀察患兒的精神狀況、有無嘔吐及眼神是否呆滯等，如出現驚厥或其他神經系統癥候則更應想到本病的可能，應及時進行腦脊液檢查。早期病例或經過不規則治療者，腦脊液常規檢查可能無明顯異常，此時應結合病史、癥狀體征及治療過程綜合分析，或于24小時后復查腦脊液，以免延誤診斷。 引起腦膜炎的病因很多，除化膿菌外，還包括結核桿菌、病毒、真菌等多種致病微生物。它們所引起的腦膜炎與化腦的臨床表現有許多相似之處，腦脊液檢查特別是病原學檢查結果是鑒別診斷的關鍵（見表2）。 表2 常見腦膜炎的典型腦脊液改變 ------------------------------------------------------------------------------------------- 腦脊液 壓力 外觀 潘氏試驗 白細胞(×106/L) 蛋白 糖 其他 ------------------------------------------------------------------------------------------- 化膿性 高 渾濁 2＋～3＋ >(500～1000)，多 明顯增高 明顯降低 涂片、培養可發現 腦膜炎 核細胞為主 細菌 結核性 較高 稍渾濁 1＋～3＋ 數十～數百，淋 增高，阻 降低 涂片可找到抗酸桿 腦膜炎 巴細胞為主＊ 塞時更高 菌，結核菌培養可 陽性 病毒性 正常 清或稍 ±～2＋ 正常～數百，淋 正常或稍 正常 病毒血清學試驗或 腦膜炎 或 渾濁 巴細胞為主 增高(<1.0g/L) 培養可陽性 或腦炎 較高 隱球菌 高 稍渾濁 1＋～3＋ 數十～數百，淋 增高(常 降低 涂片墨汁染色或 腦膜炎 巴細胞為主 >2.0 g/L) 培養可見隱球菌 ------------------------------------------------------------------------------------------ ＊早期可以多核細胞為主 6 治療 6.1 抗生素治療: ①早期治療：對可疑患兒，在病原菌尚未明確時即應選擇對常見致病菌如肺炎鏈球菌、流感噬血桿菌和腦膜炎雙球菌敏感，且易通過血腦屏障的抗生素治療。目前常用的抗生素有頭孢三嗪、頭孢噻肟等；若病人對頭孢類抗生素過敏，可選用氯霉素；若懷疑李氏單胞菌感染，應選擇氨芐青霉素與頭孢三嗪或頭孢噻肟聯合應用；若懷疑革蘭陰性菌感染，可選擇頭孢噻甲羧肟與氨基糖苷類抗生素聯合應用。②已知病原菌的治療：對細菌培養陽性的病例，要結合細菌種類和藥敏試驗結果，調整抗生素。對不同病原菌推薦應用的抗生素及療程見表3。 治療效果滿意者，體溫多在3天左右下降，癥狀減輕，腦脊液細胞數及生化指標均有好轉。繼續原治療至癥狀消失，退熱1周以上，腦脊液細胞數<20×106/L且以單核細胞為主，蛋白、糖恢復正常。如治療反應欠佳，需及時復查腦脊液以及檢查有無合并癥，如硬膜下積液、腦室管膜炎等，作相應的治療調整。 6.2 腎上腺皮質激素：腎上腺皮質激素可以降低血管通透性，減輕腦水腫和高顱壓，增加患者的耐受性，降低腦內多種炎癥介質如PGE2、TNF、IL－1的濃度，減輕其繼發性損傷，可減少腦積水、顱神經麻痹等后遺癥。常用地塞米松，0.6mg/ (kg·d)，分4次靜脈注射，療程一般5～7天。 6.3 其他治療：包括針對硬膜下積液、腦室管膜炎等并發癥的處理，糾正水電解質紊亂，退熱，止驚，抗休克和脫水降顱壓等對癥治療等。 表3 不同病原菌所致的化腦時抗生素的選擇和療程 ------------------------------------------------------------------------------------ 病原 抗生素 療程 ------------------------------------------------------------------------------------- 流感噬血桿菌 氨芐青霉素，氯霉素，頭孢呋新，頭孢三嗪 2～3周 肺炎鏈球菌 青霉素，頭孢三嗪，頭孢噻肟，氯霉素，萬古霉素 2～3周 腦膜炎雙球菌 青霉素，頭孢三嗪，頭孢噻肟 7～10天 大腸桿菌 氨芐青霉素，氨基糖苷類，頭孢噻肟，頭孢三嗪 3～4周 金黃色葡萄球菌 乙氧奈青霉素，氨基糖苷類，頭孢噻肟，萬古霉素， 4～12周 利福平 -------------------------------------------------------------------------------------- 測 試： 1. 嬰幼兒化腦的常見致病菌是： A. 溶血性鏈球菌和奈瑟腦膜炎雙球菌； B. 大腸桿菌和腸球菌； C. 肺炎鏈球菌和B型噬血流感桿菌； D. 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 2. 10個月男嬰，7天前診斷為化膿性腦膜炎，經抗感染治療，近2日體溫已降至正常，今再次出現發熱，嘔吐，咳嗽，并驚厥2次，精神差，前囟飽滿，顱縫裂開。診斷應首先考慮： A. 合并肺部或其他部位感染； B. 并發熱性驚厥； C. 并發腦室炎； D. 并發硬膜下積液。 3. 為明確診斷，上述病例首選的輔助檢查是: A. 胸片； B. 血培養； C. 頭顱CT； D. 復查腰穿。 4. 化腦的典型腦脊液改變是： A. 糖明顯減低； B. 蛋白質升高； C. 有核細胞明顯增多； D. 以上均正確。 5. 對于致病菌未明確的化腦，首選的抗生素為： A. 頭孢三嗪或其他廣譜頭孢類抗生素； B. 鏈霉素或其他氨基苷類抗生素； C. 紅霉素或其他大環內酯類抗生素； D. 青霉素或氨基芐青霉素。