肺血栓栓塞癥的介入治療及預防
原作者： 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院-北京呼吸病 發布日期：2005-08-02

◆ 急性肺血栓栓塞癥的介入治療 急性大面積肺血栓栓塞癥（AMPTE）病死率高達30%，其中2/3死于發病后1小時，及時準確的治療干預可使病死率降到8%以下。AMPTE患者一旦確診，應立即給予抗凝治療，隨之給予溶栓治療。有溶栓禁忌證的AMPTE過去多手術取栓治療，但手術風險極大，且有溶栓禁忌證的患者也多為手術禁忌證，現已很少采用，僅用于有溶栓、介入治療禁忌證或治療無效的危及生命的患者。 經導管碎栓及除栓可迅速解除中心肺動脈栓塞，降低肺動脈壓，糾正血流動力學不穩定狀態，挽救患者的生命。隨血管介入技術的成熟，近年介入治療AMPTE日益受到重視。 1. 導管碎栓及除栓治療AMPTE 1.1 機理:遠端肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺動脈的2倍多。介入治療可將栓子吸出或變成碎塊而使其進入遠端肺動脈，從而開放中心肺動脈，迅速降低肺動脈阻力，明顯增加總的肺血流，改善心肺的血液動力學狀況及右室功能。 1.2 適應證:首先，患者符合AMPTE的診斷標準，且栓塞部位位于介入器械可及部位（一般器械可用于段以上的中心肺動脈），同時符合下述標準之一：有抗凝或溶栓禁忌證; 經溶栓或積極的內科治療無效;致死性肺栓塞：指心跳聚停、休克、暈厥、昏迷，進展性全身低血壓，或迅速出現的嚴重呼吸困難、發紺及難于糾正的低氧血癥病人；高齡既往有心肺疾病的病人；無條件開展開胸手術、有開胸手術禁忌證、術后再發或不愿手術者。一般來講，導管碎栓及除栓對3周以內的新鮮血栓有效，3周以上則療效差或無效。 1.3 常用器械 (1) 負壓抽吸除栓導管（Embolectomy Device）:用大注射器通過插入肺動脈血栓部位的導管直接負壓抽吸，吸出新鮮血栓。常見類型：Greenfield 負壓抽吸除栓導管、Lang負壓抽吸除栓導管。 (2) 高速噴射鹽水碎栓及除栓導管:本類導管至少為雙腔，小腔末端彎成環狀，開口與導管末端成180度。大腔末端有大的側孔。高速高壓鹽水自小腔以與導管相反的方向噴射，在大腔開口處產生文丘里現象及渦流，導致血栓破碎并被吸入大腔，然后隨高速沖入大腔的鹽水排出體外。常見類型：Hydrolyser除栓導管、Oasis除栓導管、AngioJet除栓導管等。 (3) 旋轉豬尾導管:為改進的高轉矩5F豬尾導管，豬尾環以導絲為轉軸旋轉而產生碎栓作用。導管近端亦可接一低速電機帶動導管轉動碎栓。由于RPC使用方便，價格低廉，碎栓效果可靠，目前仍在臨床上使用。 (4) 碎栓球囊導管:將碎栓球囊導管的球囊插入有栓子的肺動脈部位，充氣擠壓破碎栓子。本法僅對新鮮栓子有效。 (5) 旋轉網籃碎栓導管:通過在肺動脈內血栓部位低速旋轉的網籃直接碎栓，或在保護導管(或網籃)內高速旋轉的網籃在血栓附近產生渦流，產生碎栓作用并利用文丘里效應將血栓拉向網籃進一步碎栓。常見類型：Arrow-Trerotola網籃碎栓器、旋轉雙籃狀碎栓導管。 (6) 旋轉渦輪碎栓器:導管末端高速旋轉的渦輪在肺動脈內血栓附近造成渦流,產生碎栓作用并利用文丘里效應將血栓拉向渦輪進一步碎栓。早期高速旋轉的渦輪外無保護，易損傷血管壁。現高速旋轉的渦輪外多有圓筒或網籃保護，避免損傷血管壁并起二次碎栓作用。旋轉渦輪碎栓導管可將血栓碎成微米大小的微粒，其動力來自直流電機或氣動渦輪機。常見類型： Kensey 碎栓器、Amplatz渦輪碎栓器、渦輪網籃碎栓器。 1.4 碎栓及除栓導管的評價 尚無大樣本隨機對照實驗來比較各種碎栓和除栓導管的優劣。每種介入方法及介入導管均有其優缺點，具體選擇何種介入方法及導管，應根據操作者的經驗、栓子情況及醫院的設備情況。理想的碎栓和除栓導管應具備下述條件: 操作簡便，定位準確，易于定位于肺動脈內血栓部位;可完全清除栓子或將栓子破碎成非常小的顆粒；副作用小，很少或不損傷血管壁；外徑小，造價低，有成品供應。 2. 經導管肺動脈內局部溶栓 從理論上講經肺動脈導管局部給藥溶栓應該是局部溶栓藥物濃度高，溶栓效果好，用藥量少，出血等副作用少。但Verstraete等證實經導管肺動脈局部給予rt-PA無明顯優越性，體內外實驗結果顯示其主要原因為當大的肺動脈有血栓阻塞時，栓塞近端肺動脈內形成渦流，經放置于栓子近端肺動脈內的導管注入的藥物在0.40～0.64秒內均被渦流沖入栓塞旁邊及對面未被栓塞的肺動脈內。同時沖入未栓塞肺動脈內的藥物很快被全身血液循環稀釋。自此導管內溶栓受到冷落。 多項研究顯示導管碎栓后溶栓藥物可幾乎完全進入先前阻塞的肺動脈，避免了藥物在體循環中的稀釋。同時，血栓破碎后血栓表面積增加，暴露出新鮮面，利于溶栓藥物發揮作用，且血栓破碎后進入先前阻塞的肺動脈內的血流量增加，局部溶栓藥物濃度增加。證實導管碎栓及除栓后局部溶栓安全有效，在大多數病人它可迅速溶栓并快速改善血液動力學狀況。目前尚無RCT研究對比觀察介入導碎栓及除栓后局部溶栓與單純全身給藥溶栓治療AMPTE的療效與副作用。 常用的經導管碎栓及除栓后肺動脈內局部溶栓的藥物有：尿激酶：25萬IU/h，與2,000 IU肝素混合，2h注入，隨后10萬IU/h，連用12～24h； rt-PA: 10 mg彈丸注射，隨后20 mg/h，2h滴入（總量50mg），或100mg，7小時滴入。 3. AMPTE介入治療的并發癥及其預防 AMPTE介入治療最嚴重的并發癥為介入過程中死亡，早期報道病死率為27%。其他的常見并發癥有右室穿孔、穿破肺動脈、心內膜下造影劑侵入、心律失常、造影劑過敏等。下述患者應慎重選擇介入治療：嚴重的肺動脈高壓;心電圖示左束支傳導阻滯；危及生命的其他疾患如急性心肌梗塞、嚴重的心絞痛、充血性心力衰竭、III度房室傳導阻滯(應提前放置人工心臟起博器)等。 ◆慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的介入治療 盡管肺動脈血栓內膜剝脫術治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)療效顯著,但并非所有患者都適合手術。Feinstein等用高壓球囊血管成型導管擴張狹窄的肺動脈治療18例無手術指征的CTEPH患者，選擇完全閉塞、內有充盈缺損或呈網狀的肺動脈進行擴張，平均隨訪36個月。治療后NYHA心功能分級明顯改善，6分鐘步行距離延長，平均肺動脈壓明顯下降。除再灌注肺水腫外未見其他并發癥。高壓球囊血管成型術治療CTEPH可作為手術治療的補充，用于無手術指征的患者，但臨床應用尚少，其確切療效有待進一步觀察。 ◆下腔靜脈濾器置入術 據報道約75～90%的肺血栓栓塞癥（PTE）是由下肢、盆腔或下腔靜脈（IVC）等深靜脈血栓形成（DVT）后血栓脫落所致。為預防PTE的發生，1967年Mobin-Uddin等開始用IVC濾器（IVCF）置入的方法預防PTE。經皮穿刺植入濾器方便、安全、并發癥較少。由于技術的進步和并發癥的減少，IVCF置入越來越多，但有置入過多的趨勢。 1. IVCF置入的適應證及禁忌證 1.1 IVCF置入的絕對適應證: 病人有PTE或IVC、髂或股-靜脈血栓形成的證據，存在下述一個或一個以上指征;有抗凝禁忌證;抗凝出現出血并發癥;抗凝失敗，包括合適抗凝治療下PTE復發及不能達到合適抗凝;仍存在DVT的AMPTE，血栓脫落導致PTE復發有致死危險;大的自由漂浮的髂股靜脈或IVC栓子；嚴重的心肺疾患并DVT（如有肺動脈高壓的肺心病）；抗凝治療依從性差的患者。 存在引起矛盾性栓塞的心臟或肺動靜脈分流的DVT患者；對于CTEPH的病例，在行肺動脈血栓內膜剝脫術時，若不能證實栓子來源于IVC以外的靜脈，應常規放置 IVCF。 1.2 IVCF置入的相對適應證： 沒有PTE或DVT證據的嚴重創傷患者：閉合性頭顱外傷；脊柱外傷;多發長骨或骨盆骨折；高危患者（如：制動患者;重癥監護患者；有多個靜脈血栓栓塞癥危險因素的患者術前預防性放置）；心肺儲備功能極差的PTE患者，即使非常小的栓子脫落再次栓塞肺動脈也可致死；惡性腫瘤并DVT患者作為抗凝的替代手段以減少出血并發癥； 1.3 腎靜脈之上IVCF置入的適應證： IVCF一般放置于腎靜脈開口之下，以防濾器捕獲栓子或局部形成血栓后栓塞腎靜脈，但在以下特殊情況下應將濾器放置于腎靜脈開口之上;腎靜脈血栓形成；下腔靜脈血栓形成延伸至腎靜脈；孕婦及生育期婦女；血栓形成擴展至先前放置的腎靜脈下濾器之上;性腺靜脈血栓形成致PTE;解剖變異;雙IVC，腎靜脈開口過低。 1.4 IVCF置入的相對禁忌證： 不能糾正的嚴重的凝血功能障礙；菌血癥或未治療的感染患者；兒童。 2. IVCF置入的途徑及方法 常用的IVCF置入途徑有經右股靜脈入路和右頸靜脈入路。也可選擇其他外周或中心靜脈入路置入IVCF。根據DVT部位的不同，濾器可放置于髂靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈及下腔靜脈。絕大多數放置于IVC腎靜脈開口之下。 3. 放置IVCF的并發癥 放置IVCF的常見并發癥有致死、PTE復發、IVC閉塞、穿透IVC壁、濾器栓塞、濾器移位、濾器斷裂、置入問題、穿刺部位血栓形成等。并發癥的發生與濾器種類、植入方法及術者操作經驗等有關。 4. 常用的IVCF種類及評價 通常按置入的時間分為永久性濾器及臨時性濾器兩類。臨時性濾器最長放置時間可達6周。現有資料不能評價各種IVCF孰優孰劣，每種IVCF各有優缺點。1998年1項大樣本RCT研究顯示IVCF置入術后12天復發性PTE的發生率低于單純抗凝組，但2年后2組間無差別,且IVCF組復發性DVT發生率高于抗凝組，病死率及出血并發癥無差別，最近一項為期兩年的研究發現IVCF置入與抗凝治療有自由漂浮栓子的病人，兩者對生存期并無差別。放置永久IVCF后需要長期服用抗凝治療；濾器本身也可引起一系列并發癥；因此近年永久性IVCF置入有減少趨勢，應嚴格把握置入永久性IVCF的指征。臨時性IVCF應用時間尚短，尚無足夠的資料對其做綜合評價，也無放置臨時性IVCF的一致指征，但多數研究支持放置臨時性IVCF。應結合手術者操作經驗，綜合分析患者的年齡、原有的心肺功能狀況、抗凝或溶栓治療的效果、PTE及DVT栓子的情況、形成DVT的高危因素等情況，決定是否放置及放置何種IVCF。 測 試： 1. AMPTE介入治療的急性并發癥有： A. 死亡； B. 右室穿孔； C. 心率失常； D. 以上全對。 2. AMPTE介入治療的適應證有： A. 有抗凝或溶栓禁忌證； B. 經溶栓或積極的內科治療無效； C. 致死性肺栓塞：指心跳聚停、休克、暈厥、昏迷，進展性全身低血壓，或迅速出現的嚴重呼吸困難、發紺及難于糾正的低氧血癥病人； D． A+B+C。 3. IVCF置入的絕對適應證有: A. 有抗凝禁忌證； B. 抗凝失敗，包括合適抗凝治療下PTE復發及不能達到合適抗凝； C. 抗凝出現出血并發癥； D. 以上都是。 4. AMPTE的病死率為： A. 10%； B. 20%； C. 30%； D. 40%。 5. 常用的經導管碎栓及除栓后肺動脈內局部溶栓的藥物有： A. 尿激酶； B. rt-PA； C. 水蛭素； D. A+B。