深靜脈血栓形成的診斷與治療
原作者： 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 北京呼吸病 發布日期：2005-08-02

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊（血栓），DVT多發生于下肢深靜脈，臨床比較常見，引起肺血栓栓塞癥（PTE）的血栓主要來源于下肢DVT，PTE常為DVT的并發癥。DVT如得不到有效治療，常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。 1. DVT的診斷 1.1 對存在危險因素的患者若出現相關的臨床表現應提高警惕：常見的危險因素有遺傳性和獲得性危險因素，后者多見于產后、盆腔術后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者。這些患者如果出現典型的癥狀如肢體腫脹、疼痛和壓痛，疼痛常見于腓腸肌，前后位壓迫時疼痛增加，稱Luke’s征，屈膝、足關節背屈，腓腸肌部位疼痛，稱Homan’ s 征，單側肢體的腫脹、浮腫常提示本病，雙下肢同一部位周徑差大于1cm以上有意義，但也不盡然，應結合病人具體情況，如偏癱患者，癱瘓側下肢往往無血栓存在也發生腫脹。局限性小栓塞或側枝循環充分，也可無臨床癥狀。后期血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。血栓脫落可致PTE而引起相應癥狀。D-二聚體是一種交聯纖維的降解產物，由新鮮血栓的纖維片段降解產生。是一種有價值的初篩措施，對有癥狀的DVT患者，以500ng/ml為閾值，診斷的敏感性為97%，但特異性僅為35%到45%。 1.2 臨床一旦疑診DVT即應進行輔助檢查以進一步明確診斷：DVT的臨床表現不典型，診斷必須依靠客觀檢查。 (1) 多普勒血管超聲檢查（DVUS）：因具備無創、價廉和可重復的特性而成為首選，尤其對有癥狀的近端DVT非常有效。超聲檢查可通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠側肢體試驗和多普勒血流探測等技術，可以發現95%以上的近端下肢靜脈內的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據。 (2) 放射性核素下肢靜脈顯像(RDV):P是一種無創性方法，診斷的準確性達80～90%，靈敏度在90%以上。該方法可同時進行包括下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈等下肢深靜脈造影（確定有無血栓形成）和肺灌注顯像，因此，特別適用于懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人，有助于提高PTE診斷的正確性。RDV常與肺灌注掃描聯合進行。另適用于對造影劑過敏者。 (3) CT靜脈造影：目前常采用間接性CT靜脈造影術（Indirect CT venography，CTV ），這種方法在完成CTPA掃描后，而在原來注入造影劑后2分半到3分鐘（150～180秒）做下肢靜脈橫斷位掃描。CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。CTV 作為一種快速單一的檢查方法，將為DVT-PTE的診斷提供有價值線索。 (4) MR靜脈造影（MRV）：為無創性檢查，可同時顯示雙下肢靜脈，并能準確地確定盆腔和下腔靜脈的血栓，并有潛在的鑒別急慢性血栓的功能。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優勢，對無癥狀的DVT具有很好的臨床應用前景。 (5) X線靜脈造影(Contrast venography CV):CV是診斷DVT的“金標準”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側支循環和靜脈功能狀態，其診斷敏感性和特異性接近100%。但其有創性限制了臨床推廣應用。 (6) 肢體電阻抗容積描記（IPG）：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。 1.3 通過以上手段可基本明確DVT診斷，同時可行血漿蛋白S 、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和抗心磷脂抗體（PA）等檢查，可作為機體是否存在高凝狀態、易栓癥或遺傳性危險因素的指標，即達到求因診斷。 2. DVT的治療 急性期治療目的在于預防PTE，減輕血栓后并發癥，緩解癥狀。積極治療DVT，對降低死亡率和致殘率十分有效。近年來DVT的急性期治療主要是非手術療法：溶栓、抗凝、濾器置入以及其他介入治療手段，偶爾需手術治療。 2.1 一般治療：臥床休息和抬高患肢:急性DVT，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。在此期間，避免用力排便以防血栓脫落導致PTE。 2.2 抗凝治療：是最基本的治療手段，適應證：(1)靜脈血栓形成后1月內；(2)靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時；(3)血栓取除術后。禁忌證：(1)出血素質；(2)流產后；(3)亞急性心內膜炎；(4)潰瘍病。 常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等。 普通肝素（UFH）：靜脈注射：先以80IU/kg的負荷劑量靜脈推注，繼以18IU/(kg·h)的劑量進行維持；6小時復查APTT，根據APTT調整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內；皮下注射：先經靜脈以250IU/kg給一負荷量，或直接靜脈注射5 000IU，然后皮下注射，17 500IU（或250IU/kg），每12小時一次，根據APTT調整用量。副作用：出血和肝素誘發的血小板減少癥。 低分子肝素（LMWH）：LMWH與UFH比較，抗因子Xa活性更強，具有較好的抗血栓效果，無需實驗室監測。皮下注射，每日1～2次，按體重給藥；LMWH不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全。LMWH抗凝效果用抗Xa水平評估，使其在0.5～1.5U/ml之間。極度肥胖（體重>100kg）、極度消瘦（體重<40kg）及腎功能不全病人按體重給藥的劑量要減少；內生肌酐清除率<30ml/分時應慎用。 華法林：主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成而發揮抗凝作用，同時也可抑制維生素K依賴的抗凝血因子蛋白C、蛋白S，長期抗凝治療的成本-效益比最佳。應用華法林最初的4～5天必須用肝素重疊使用，一般情況下，首次劑量5mg，以后每日劑量根據國際標準化比率(INR)調節，當連續兩天測定的INR達到2.5(2.0～3.0)，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停用肝素，單獨口服華法林治療。應用華法林必須注意與其他藥物相互作用以及含維生素K食物的攝入，定期監測INR。 水蛭素：是一種直接抑制凝血酶活性的的肽類，可抑制血栓形成過程中纖維蛋白的沉積，可用于伴有肝素誘導血小板減少癥的DVT病人。 抗凝治療的療程:對有癥狀的小腿DVT，療程6～12周左右；由于術后或某些內科疾病，導致的下肢近端DVT，在危險因素去除后再繼續抗凝3～6個月；沒有明確原因的(特發性)DVT，療程需6個月或更長；復發性DVT，或危險因素持續存在如惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂酶抗體綜合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺動脈高壓、深靜脈血栓后綜合征、下腔靜脈濾器置放后均應終身抗凝。 2.3 溶栓治療:溶栓治療可使45%的血栓明顯或完全溶解，而抗凝治療僅達到4%。溶栓可最大程度地維護瓣膜的正常功能。對急性DVT的溶栓治療,尚存爭議。美國第六次ACCP抗栓會議建議DVT溶栓方案同PTE用法，給藥時間適當延長。美國藥品食物管理局批準的方案為：鏈激酶：25萬U負荷量，繼以每小時10萬U持續靜脈滴注，維持24～48小時。為預防過敏，用藥前半小時肌注25mg非那根或靜注5mg地塞米松；近期內有鏈球菌感染者不宜用。尿激酶：負荷量4 400 IU/kg，溶于100ml生理鹽水或5%的葡萄糖液中，30分鐘連續滴完，隨后以2 200 IU/（kg·h）的劑量維持，連續12～24小時。rtPA：負荷量100mg，靜點2小時，需同時使用肝素。溶栓后改用肝素或華法林繼續抗凝治療。抗凝治療時間3～6月，溶栓時應置入臨時下腔靜脈濾器，10～14天取出。國內尚缺乏自己的標準治療方案。溶栓治療最危險的并發癥是顱內出血，發生率1%～2%，尤其是老年人和有潛在出血危險的病人，此外，對髂股靜脈的血栓，全身溶栓效果欠佳。 2.4 介入治療：髂股靜脈的血栓，通過導管將溶栓藥物送到血栓局部可達到更理想的效果。對側枝循環建立不佳者，可采用靜脈放置支架的方法。對急性DVT，為預防PTE的發生，原則上均有放置下腔靜脈濾網的指征，特別是反復發作PTE的患者。有抗凝或溶栓禁忌者也可考慮介入治療，但當出血危險性消失時，應重新考慮抗凝治療。 2.5 手術治療：對未超過48小時的廣泛性髂股靜脈血栓形成伴動脈血供障礙而肢體趨于壞疽者（股青腫），可手術取栓。早期快速摘除急性靜脈血栓可防止靜脈壁和內膜的損傷，避免發展為栓塞后綜合征，術后應輔以抗凝治療。對髂股靜脈的DVT選擇血栓切除術，可使早期和遠期的血管再通率達到接近80%，而抗凝治療僅達30% 。 慢性期，當側枝循環建立緩慢不足以代償阻塞靜脈的回流功能，引起下肢腫脹、色素沉著、皮炎及潰瘍等癥狀時，可采用手術的方法如原位大隱靜脈移植術等，加強側枝循環，克服血液回流障礙。但發病一年之內，一般不作任何靜脈重建手術。 測 試： 1. DVT的癥狀包括： A. Luke’s征； B. Homan’s 征； C. 單側肢體的腫脹、浮腫； D. 以上都是。 2. DVT診斷的“金標準”為： A. 多普勒血管超聲檢查（DVUS）; B. 肢體電阻抗容積描記（IPG）; C. D-二聚體; D. X線靜脈造影(Contrast venography CV)。 3. DVT抗凝治療的禁忌證為： A. 出血素質； B. 靜脈血栓形成后有肺栓塞可能時; C. 血栓取除術后； D. 靜脈血栓形成后1月內。 4. 以下哪一項不推薦作為DVT常用的抗凝藥物？ A. 肝素； B. 阿司匹林； C. 低分子量肝素； D. 華法林。 5. 以下哪項不正確？ A. 有癥狀的小腿DVT，抗凝療程6～12周左右； B. 危險因素去除后再繼續抗凝3～6個月； C. 下腔靜脈濾器置放后不必終身抗凝; D. 特發性DVT，抗凝療程需6個月或更長。