抗高血壓藥物的聯合應用（上）
原作者： 上海第二醫科大學附屬瑞金醫院 上海市高血 發布日期：2005-08-02

按照1991年全國高血壓抽樣調查的資料，我國高血壓人群血壓水平分布大約為：1級、2級和3級高血壓患病率分別為8.47%、3.1%和1.62%，1級高血壓中的亞組（140～149/90～94mmHg）患病率是7.48%；單純收縮壓性高血壓（ISH）的患病率是5.17%，其中的亞組（140～149/＜90mmHg）患病率為2.69%。由此可見，在高血壓患者中，血壓水平處于中、重度（2級、3級）高血壓的占高血壓患者總人數的1/3以上（35.78%）。根據美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯合委員會第七次報告(JNC-7)的治療要求，對這些高血壓患者一開始就應該給予2種以上的降壓藥物。如果再加上1級高血壓患者中約有10%靠單一的抗高血壓藥物難以將血壓控制在理想水平，實際上，應用2種以上抗高血壓藥物治療的高血壓患者將近占50%。2004年6月14日在法國巴黎召開的第14屆歐洲高血壓學會年會上公布的VALUE（the Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation）試驗給予人們最大的提示是：對高血壓伴有心血管高危險因素的患者，血壓盡早達標最重要。也就是說高血壓防治越早越好，血壓控制越接近理想水平越好。因此，合理地聯合應用抗高血壓藥物在高血壓的治療中極其重要。 1 聯合用藥的基本原則 聯合用藥是高血壓治療中常用的一種方法。合理的聯合用藥可以增強降壓的療效，減輕藥物的不良反應，使患者容易接受長期的藥物治療方案。而不合理的聯合用藥方法，往往會增加藥物的不良反應，使患者無法長期治療。在臨床應用中，聯合用藥應遵循以下原則： 1.1增加降壓療效：兩種以上的降壓藥合用應能夠增加降壓療效。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、α-受體阻滯劑合用均有良好的降壓效果，必要時也可與β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用；利尿劑是一種很好的聯合用藥的選擇，與各類抗高血壓藥物合用，都能更有效地增強降壓療效；CCB與ACEI，β-受體阻滯劑與CCB也都是臨床上最常用的搭配。 1.2抵消不良反應：兩種以上的降壓藥合用時要考慮到既能增加療效，又能消除藥物可能出現的不良反應。如CCB與ACEI合用，可明顯減少單用CCB引起的周圍水腫；β-受體阻滯劑與CCB合用，可以抑制CCB可能出現的反射性交感興奮的現象；ACEI和β-受體阻滯劑抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的活性，而CCB和利尿劑可激發RAAS的活性，這兩類藥物的聯合應用就比較合理。利尿劑使血鉀減少，而ACEI和ARB具有輕度的潴鉀作用，是臨床上最常用的一種搭配。 1.3同類的藥物不合用：一般不主張同類藥物的聯合使用，如必要時可選擇雙氫吡啶類鈣拮抗劑與非雙氫吡啶類鈣拮抗劑合用，以增加協同降壓作用。選擇藥物還應注意藥物的化學成分，避免使用藥名不同，但化學成分相同的藥物。 1.4相同作用的藥物不合用：有些藥物雖然其化學結構不相同，但產生的藥理作用卻相仿，這樣的藥不要聯合應用。最常見的是β-受體阻滯劑與某些鈣離子拮抗劑如“緩釋維拉帕米”、“緩釋硫氮酮”，它們不是同類的降壓藥，但是都會抑制心臟的傳導；β-受體阻滯劑與中樞激動劑“可樂定”同時應用會造成心跳減慢，應予注意。 2 聯合用藥的藥物選擇 抗高血壓藥物聯合應用中，應用最廣泛的是利尿劑（圖1）。JNC- 7 推薦噻嗪類利尿劑為基礎的聯合用藥，該類利尿劑與ACEI和ARB都有良好的協同作用，如果3種以上降壓藥聯合應用，應包括一種利尿劑，否則很難達到理想的降壓效果。 ACEI可與任何一種抗高血壓藥物合用，與利尿劑、CCB、α-受體阻滯劑合用有良好的降壓效果，也可與β-受體阻滯劑、ARB合用。 CCB的降壓作用確切，尤其適合老年高血壓患者。大規模的臨床試驗已經證實，CCB能顯著減少腦卒中的發生率和死亡率。 臨床上常用以下幾種藥物搭配： 2.1利尿劑與ACEI合用：利尿劑能激活RAAS，從而使作用于RAAS的ACEI作用更明顯。ACEI能逆轉左心室肥厚，對心腎有保護作用，利尿劑能減少血容量，減輕心臟負擔，二者合用特別適用于伴有充血性心衰、左室肥厚和伴有糖尿病的患者。 2.2利尿劑與β-受體阻滯劑合用：利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗。利尿劑促進鈉排泄、減少血容量的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎潴鈉的作用，增加降壓療效。由于這兩類藥物對血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙，所以不宜長期聯合應用。 2.3利尿劑與ARB合用：這兩類藥物互為補充，在降壓療效和不良反應的減少上都顯示出良好的作用。利尿劑降低血鉀、升高尿酸水平，而ARB能防止血鉀流失、降低尿酸水平，小劑量利尿劑與ARB合用是很好的配伍方法。 2.4利尿劑與CCB合用：CCB降壓療效主要體現在擴張血管方面，這種作用與患者的腎素-血管緊張素系統（RAS）狀態也有一定的關系，在對這種狀態反應低的患者（如老年人）中可能療效更好。CCB與利尿劑在藥理上雖無顯著的協同降壓作用，但利尿劑可減輕CCB引起的水鈉潴留而造成水腫的現象。 2.5 CCB與ACEI合用：這兩類藥盡管作用機制不同，但都能降低心血管細胞內的鈣水平，除了降壓作用以外，具有保護靶器官、逆轉心血管重構、不影響糖和脂質代謝的特點，再加上其降壓的有效性和安全性，使這兩類藥物聯合應用非常廣泛。 2.6 CCB與ARB合用：近年來，ARB的發展很快，新型的制劑不斷出現，大大增加了臨床應用的選擇，CCB與ARB的聯合應用也得到了更多的機會。 2.7 CCB與β-受體阻滯劑合用：雙氫吡啶類CCB擴血管及輕度增加心輸出量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時β-受體阻滯劑減慢心率的作用對某些CCB引起的心率加快有良好的拮抗作用。 2.8 α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用：α-受體阻滯劑與β-受體阻滯劑合用可使擴張血管作用加強，是臨床上常用的一組搭配。 （未完待續） 測 試： 1. 聯合用藥的基本原則是： A. 合理的藥物搭配； B. 減少藥物的不良反應； C. 不合用同類藥物； D. 以上都是正確的。 2. 哪一種藥物聯合應用最合理： A. b-受體阻滯劑+ ARB； B. CCB+ACEI； C. a-受體阻滯劑+CCB ； D. ACEI+ARB。 3. 高血壓合并糖尿病患者最佳的藥物選擇是： A. b-受體阻滯劑； B. 利尿劑 ； C. CCB； D. ACEI。 4. 以下哪一項不是復方降壓制劑多含利尿劑的原因： A. 增加降壓療效； B. 價格便宜； C. 利尿劑不良反應少； D. 降壓作用明顯。 5. 高血壓合并心衰患者最佳的用藥方案： A. a-受體阻滯劑+β-受體阻滯劑； B. 利尿劑+ ACEI； C. b-受體阻滯劑+CCB； D. 利尿劑+β-受體阻滯劑。