發展社區護理?任重道遠
原作者： 記者韓宇 文章來源： 現代護理報 發布日期：2003-07-06

社區護理 編者按 隨著社會的不斷進步，社區護理的重要性得到越來越多人的承認。在今年初召開的全國衛生工作會議上，我國政府明確將發展社區衛生服務列為衛生工作重點。本文從社區護理的現狀、發展角度對我國社區護理的一些問題進行了思考，希望能拋磚引玉，使我國的社區護理建設得到更多人的關注。 隨著現代醫學手段的不斷發展與預防服務的普及、營養狀況的改變，疾病譜和死因譜也發生了變化。危害人類身體健康的主要是高血壓病、心血管病、腦血管病、糖尿病等慢性非傳染疾病、退行性疾病，此外還有意外傷、精神衛生等問題。這些疾病對醫療服務在時間上要求長期而連續，在服務構成上要求更偏重于護理、健康教育、咨詢等。另外，由于需要長期醫療的人數增加，給社會、家庭帶來經濟和精神負擔，人們希望就近醫療、家庭護理以至保健、康復、治療、臨終關懷等能在家中實施。這種情況下，人們開始將目光投到社區。以河北省會某社區衛生服務站為例，家庭護理人數2000年是654人次，2001年是1112人次，2002年是1586人次。 其實，在我們身邊不乏這樣的例子。40多歲的張先生身體硬朗，但他每月仍花300元請了一名家庭護理員，定時給自己和家人作疾病治療、預防、保健以及健康教育等整體護理服務。隨著生活水平和保健意識的不斷提高，像張先生這樣從被動就醫到主動預防疾病，注重身體保健的家庭在大中城市已越來越多了。當然也有人不愿到社區就診，剛剛退休的鄭老先生有慢性胃病，每次就診他都要花半天時間到一家專科醫院，他認為社區護理服務大都只停留在表面上，如詢問病史、檢查身體而已，而社區護士也就是打針、測血壓還在行。這說明，社區護理是有市場并可大有作為的，但目前由于種種原因，社區護理服務還遠遠沒有得到公眾的認可。 社區護理的現狀：成績與問題并存 我國的社區護理是伴隨著社區衛生服務的開展逐漸孕育產生的，各省市開展社區護理的規模、形式各不相同。一些大城市，如北京、上海、廣州、深圳等地，由于政府重視，起步早，投入大，社區護理發展較快，初步形成了融預防、保健、康復和健康教育為一體的社區護理服務體系。而在一些偏遠地區、小城市則發展較慢。在我國目前的社區護理發展過程中，也反映出一些不容忽視的問題。 從業人員綜合素質低 社區護理是一種對個人和家庭提供連續性綜合性醫療保健性的服務，它不僅涉及相關的多學科的醫療、護理保健知識，還需要護士具備強烈的人文情感和執著的敬業精神。在一些發達國家，社區衛生服務中心配備的都是受過家庭醫學專門教育、有豐富臨床經驗的專業護士，比如，美國的社區護士有多種層次，大多數為大學、碩士或博士畢業生。她們可以組織社區衛生中心或門診(老年人、本社區常見病)，在社區中心內還設有籃球場(為青少年)或老年人文娛室，在此進行健康教育。而我國現有的社區護士則多是大中專學歷，雖然能滿足社區基本衛生服務，但要真正實現社區護理醫療、預防、保健、康復、健康教育、計生“六位一體”的宗旨還是遠遠不夠的。病人和居民需要的不是“陪護員”或家庭保姆式的護理員，而是既懂內外婦兒又懂預防保健等醫學知識的全科醫護人員，所以提高從業人員素質是當務之急。 服務項目不能滿足需要 社區護理即是面對社區內每一個人、每一個家庭、每一個團體的健康服務工作，如健康教育、健康指導、家庭護理、康復指導、病人及健康人的營養指導、婦幼及老年人保健及心理咨詢等。以美國的家庭訪視內容為例，它包括：1.個體檢查。內容包括：體溫、血壓、脈搏、瞳孔、心肺、皮膚、肢體運動、體位方式及各種管道(引流管、尿管、鼻飼管)等情況。2.詢問自上次家訪至今病情、飲食、睡眠、情緒等，并作詳細記錄。3.咨詢服務。回答病人及其家屬的問題，講解對癥處理的有關方法。4.評估現在所采取的護理手段、護理過程、病人的反應，對不妥的護理方式進行現場指導或提出改進意見。我們的社區護理服務與之相比則簡單得多，大多是技術操作，像打針、輸液、接種疫苗等。 設備缺少資金不足 我國的不少社區衛生服務中心沒有家庭醫療設施，有常年病人的家庭也鮮有配備。因而，社區護士處境很尷尬，他們不僅被要求專業技術高，而且要有更高的服務技能，比如用家庭日用品做治療設備。而美國的一些社區服務項目是通過先進的遠程醫療技術實現的，通過網絡可以對患者進行護理診斷、康復護理等，患者家庭成員也可通過網絡學習護理知識。 社區護理不受重視 曾有衛生部的官員指出：護士在社區衛生工作中尚未得到重視。我國社區衛生剛剛起步，各地普遍以醫療為切入點，一些單位不乏有占領醫療陣地的想法，在社區工作發展規劃和人力培養使用計劃中，注意全科醫生的培養，而對如何充分發揮護士的作用和人力配置尚未予以應有的重視。多數社區內，醫生以家庭訪視、測量生命體征、進行心理護理和開醫囑為主要職責(這些職責中除開處方外，在今天實施整體護理的病房中，都是護士的職責)；而護士仍是負責執行醫囑、采血和打針等。 沒有社區護士專科教育 在國外，社區護士教育有相應的配套措施，而社區護士的教育模式也在不斷進行改革，從事社區護理的護士學歷水平已達到本科、碩士。而我國的社區護理教育可以說還是一項空白，幾乎沒有專門培養社區護理人才的院校。社區護理所需的知識面以及知識結構的特殊性，決定了目前中等衛生學校培養出來的護士很難開展好社區護理工作。隨著人們對健康需求的逐步提高，我國護士職責也應從傳統的“幫助病人恢復健康”轉向“促進健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦”，而沒有相應的教育模式支持是無法達到這一要求的。 社區護理未能形成網絡 在我國，社區服務較好的要算北京、上海等大城市，而在其它地方則普遍存在分布不足或名存實無的情況。以經濟實力很強的深圳市為例，到2002年，深圳已建成91家社區健康服務中心，建立家庭檔案20多萬份。由于貼近居民，送醫上門，深受歡迎。但即便如此，深圳的社區健康服務中心還遠未普及，更談不上形成網絡。 傳統的就醫觀念落后 社區護理不為人們所認可、接受，除了擔心上門服務的醫療質量沒有保證之外，公眾的健康服務觀念也起到一定作用。中國人得病了往往第一個反應就是上醫院找知名大夫，而對身邊的社區服務卻視而不見，不少人尚未轉變觀念。就像前面說的鄭先生一樣，對社區服務或多或少存有偏見。 社區護理的發展：機遇和挑戰同在 目前，我國社區衛生服務正在蓬勃發展，社區護理應抓住時機，加快自身建設步伐，從人力、管理、職能等各方面促進社區護理的整體提高。 加快社區護士的培養 在已經開展社區衛生服務的國家中，社區護士的人數遠比醫生要多。 在我國的上海、大慶等開展社區衛生服務比較成功的地方，一大批合格的、受過訓練的全科社區護士同樣是必需的。這是由社區衛生服務的對象所決定的，在社區中慢性病患者與健康人占多數，這些人不需要太多的臨床診斷與治療，而需要大量的家庭訪問與護理，還有健康教育與咨詢。社區護士的工作基本可以滿足這些人群的健康需要。 社區護士的培養可分在校與在職兩種。一是在護理院校中增加社區護理的科目和內容；二是對已取得中專、大專文憑的護士進行再培訓，讓他們學習社區護理理論、鍛煉社區護理實踐能力，使之成為從事社區護理工作的合格社區護士。 嚴格社區護理的管理 社區護理具有高度自主性和獨立性，這是由它的工作特點所決定的。尤其在做家庭服務時，一方面操作難度大，另一方面，護士可能會因忙碌、疏忽等造成意外，所以，要特別加強對社區護理的管理，不僅要求社區護士加強責任心，熟練掌握技術，還要制定相應的質量規范，其中包括醫療、護理、藥品的質量管理，還應有行政、財務管理，以從根本上避免事故、糾紛的發生。 增強社區護理的職能 我國不少社區衛生服務中心，其服務職能仍定位在病人和疾病的普查、預防接種等工作上，對社區人群的健康少有了解、指導、促進作用。根據社會發展以及人們對健康的認識不斷深入，社區衛生服務應以需求為導向，積極開展健康教育等服務項目。也有一些社區護理在其轄區展開了部分健康教育，但其系統性和規范性有待于完善提高。 完善相關法規、政策 法規、政策是事業發展的保障，支持和促進社區發展同樣離不開完善的制度。如香港政府嚴格限制平均住院時間，許多患者疾病未痊愈就得回家治療，所以社區護理十分重要。如，美國家庭臨終護理護士，她們不僅獨立性強，而且自主性大，有一定范圍的處方權，及評估是否可給病人請護理員(費用由政府出)的決定權。如在建立醫療保險制度時，應考慮如何與社區衛生服務系統掛鉤，既能使社區醫療資源做到合理應用，又能一定程度上保證社區醫護人員的切身利益，還能讓更多的人得到更快捷、便利、高質量的醫護服務。 加強國際間交流探討 在國外，社區衛生服務、社區護理已發展多年并形成了較科學、完善的管理模式。如上面介紹的一些國家的社區護理經驗。雖然國情不同，但有許多經驗是值得我們借鑒的。 提高社區衛生人員待遇 以高待遇吸引高素質人才，這樣名醫生名護士才會自愿接受全科醫生培訓，主動到社區衛生服務機構工作，也才會進一步促進我國社區護理的成熟與發展 探尋合適的社區護理模式 針對我國社區護理的現狀、存在問題及發展趨勢，探索出適合我國國情或具有地方特色的社區護理模式。在南京、大慶等地，一些社區衛生服務中心與大醫院合作，充分發揮各自的優勢，既使醫療資源得到合理利用，也為各自發展找到契合點。 雖然，目前我國的社區護理還不夠成熟，但通過各方努力，它一定會越來越壯大，越來越完善。